Биохимия крови: расшифровка у взрослых - печень, почки, глюкоза

Кратко#

Биохимия крови - это панель, по которой смотрят, как работают печень, почки и углеводный обмен. АЛТ и АСТ показывают повреждение клеток; коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) помогает отличить вирусный гепатит (АЛТ выше) от алкогольного (АСТ выше). Креатинин сам по себе ничего не значит - важна рассчитанная по нему скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI 2021 (Inker et al., NEJM 2021), это стандарт по KDIGO 2024. Глюкоза натощак ≥7.0 ммоль/л дважды или HbA1c ≥6.5% - диагноз сахарного диабета по ADA 2024 и российским клиническим рекомендациям. Билирубин 25 мкмоль/л при нормальном АЛТ у молодого мужчины - чаще всего синдром Жильбера, не патология. Расширенные панели на 30 показателей у бессимптомных дают много «случайных находок», которые не меняют тактику. Минимально полезный набор: АЛТ, АСТ, креатинин с СКФ, глюкоза, общий белок, билирубин, общий холестерин.

Общая навигация по бланку - в мастер-статье о расшифровке анализа крови.

Печень: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин#

АЛТ (аланинаминотрансфераза) - основной маркер повреждения гепатоцитов. Растёт при гепатитах, жировом гепатозе, лекарственном повреждении, после интенсивных тренировок (рабдомиолиз), при наследственных болезнях обмена (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина - редкие причины, которые врач исключает при стойком повышении).

В российских лабораториях верхняя граница нормы АЛТ обычно 40-45 Ед/л. Американская коллегия гастроэнтерологов в клиническом руководстве 2017 года (Kwo et al., PMID 28045251) предлагает строже: <33 Ед/л у мужчин и <25 Ед/л у женщин. Это «здоровая верхняя граница» по когортам без вирусных гепатитов, НАЖБП и алкоголя, а не порог постановки диагноза - просто планка ниже, и больше пограничных значений попадают в поле зрения. Если ваша АЛТ 38, в РФ-бланке это норма, в американской логике - пограничное значение. Ни то ни другое не равно диагнозу.

АЛТ 50-80 у бессимптомного - что делать. Не «гепатит» автоматически. Сначала исключить: алкоголь (за последние 7 дней), парацетамол (особенно ≥4 г/сут), статины (первые 3-6 месяцев приёма), интенсивные тренировки за 3 дня до сдачи, добавки с зелёным чаем в высоких дозах. Пересдать через 4-6 недель в условиях покоя. При стойком превышении в 2 раза и больше - УЗИ печени и обсуждение с врачом.

АСТ и коэффициент де Ритиса. АСТ есть не только в печени, но и в скелетных мышцах, миокарде, эритроцитах. Поэтому изолированное повышение АСТ часто связано не с печенью. Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) помогает разделить:

• <1 - обычно вирусный или токсический гепатит, неалкогольный жировой гепатоз
• >2 - характерно для алкогольного поражения печени или некрозов вне печени (мышцы, инфаркт)

Билирубин. Общий билирубин складывается из прямого (конъюгированного) и непрямого (неконъюгированного). У здорового взрослого норма общего обычно 5-21 мкмоль/л.

• Изолированное повышение непрямого билирубина до 20-50 мкмоль/л при нормальных АЛТ, АСТ, гемоглобине и отсутствии желтухи - почти всегда синдром Жильбера. Это наследственный вариант обмена билирубина, встречается у 5-10% людей, не требует лечения, не влияет на продолжительность жизни. УЗИ и КТ при такой картине не нужны.
• Повышение прямого билирубина - другой случай. Это сигнал к УЗИ и обсуждению с врачом: возможен холестаз, обтурация желчных путей.

Альбумин - негативный острофазный белок. При воспалении, нефротическом синдроме, печёночной недостаточности или мальабсорбции альбумин снижается. Норма обычно 35-52 г/л. Изолированное снижение альбумина до 33-34 у пожилого пациента - повод поискать причину, не сбрасывая на «вариант нормы». Связка «альбумин + СРБ + ферритин» подробно разобрана в статье про маркеры воспаления.

Почки: креатинин и расчётная СКФ#

Главная ошибка в интерпретации биохимии - судить о почках по изолированному креатинину. Креатинин - продукт распада креатина (креатинфосфата) в мышцах. Чем больше мышц, тем выше базовый уровень. У бодибилдера 75 кг с креатинином 110 мкмоль/л почки здоровы. У 65-летней женщины 55 кг с тем же креатинином 110 - это уже хроническая болезнь почек 3а стадии.

Правильный путь - расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ, eGFR) по формуле CKD-EPI 2021 (Inker et al., NEJM 2021, PMID 34554658). Это race-free формула, утверждённая KDIGO 2024 как стандарт. Лаборатории в РФ всё чаще считают СКФ автоматически и пишут её прямо в бланке.

Стадии хронической болезни почек по KDIGO (подход к стратификации совпадает с действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ):

Постановка диагноза «ХБП» требует не только сниженной СКФ, но и подтверждения её стабильности (минимум через 3 месяца) и оценки альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в моче, ACR; стадии А1 <30, А2 30-300, А3 >300 мг/г). Одно отклонение СКФ до 80 у пациента после обезвоживания, тренировки или приёма НПВП - это ещё не диагноз ХБП.

Мочевина - менее специфичный маркер. Растёт при дегидратации, белковой нагрузке, кровотечениях из ЖКТ, на фоне приёма кортикостероидов. Изолированная мочевина без креатинина и СКФ - почти неинформативна.

В Ясности СКФ рассчитывается автоматически по CKD-EPI 2021 на каждом бланке - удобно, когда лаборатория считала её по устаревшей формуле или вообще не указала.

Углеводный обмен: глюкоза, HbA1c#

Диагностические критерии диабета у взрослых по ADA 2024 и российским клиническим рекомендациям одинаковы:

Глюкоза натощак - простой и дешёвый тест, но чувствительный к подготовке. Поесть за 8 часов до сдачи или выпить сладкий кофе по дороге - и значение поднимется на 0.3-0.7 ммоль/л. При пограничном значении 5.6-6.5 - пересдать строго натощак (8-12 часов без еды, только вода).

HbA1c (гликированный гемоглобин) - усреднённый уровень глюкозы за последние 2-3 месяца. Не зависит от подготовки, что удобно. Но HbA1c искажается при:

• железодефицитной анемии (часто завышение)
• гемоглобинопатиях (талассемия, серповидная анемия - искажение в обе стороны)
• хронической болезни почек (искажение)
• недавней кровопотере или переливании крови (занижение)

В этих случаях диагноз ставится по глюкозе натощак или OGTT, не по HbA1c.

Инсулин натощак и HOMA-IR - это не часть базовой биохимии, эти тесты разобраны в статье про гормональную панель. Если кратко: HOMA-IR ≥2.5 в популяционных исследованиях ассоциирован с инсулинорезистентностью, но изолированно у худого человека без жалоб этот показатель мало что меняет.

Российские и международные нормы: где они расходятся#

Большинство норм биохимии в РФ совпадают с международными. Расхождения встречаются в трёх местах.

АЛТ. РФ обычно <40-45 Ед/л, ACG 2017 - <33 у мужчин и <25 у женщин (Kwo et al., PMID 28045251). Более жёсткая граница лучше выявляет ранний неалкогольный жировой гепатоз. Для практики: если ваша АЛТ 35-45, в РФ это «норма», но имеет смысл посмотреть ИМТ и динамику АЛТ за прошлые годы.

Холестерин и липиды. Целевой ЛПНП в российских клинических рекомендациях по нарушениям липидного обмена выставляется по стратификации SCORE2/SCORE2-OP - от <1.4 ммоль/л при очень высоком риске до <3.0 при низком. Просто «холестерин в норме до 5.2» - устаревшая логика. ApoB как точнее предсказывающий маркер в большинстве российских частных лабораторий уже доступен, но в государственной медицине пока редок.

HbA1c и гликемия. Здесь критерии РФ и ADA одинаковы. Расхождений нет.

Сводная таблица#

Что делать с одиночным отклонением#

Лёгкое отклонение (до 1.5 норм) у бессимптомного.

• Исключить технические причины: тренировка за 1-2 дня, нарушение подготовки (не натощак для глюкозы), алкоголь, лекарства, добавки.
• Пересдать через 4-6 недель в той же лаборатории.
• Если на пересдаче нормализовалось - это был шум.
• Если стойко на том же уровне - обсудить с врачом.

Умеренное отклонение (1.5-3 нормы) у бессимптомного.

• АЛТ 60-100 - пересдать через месяц, исключить алкоголь, парацетамол, статины, тренировки. УЗИ печени при стойком повышении.
• Креатинин с СКФ 50-70 - пересдать через 3 месяца строго натощак без тренировки, оценить альбуминурию.
• Глюкоза натощак 6.0-6.9 - преддиабет, пересдать с HbA1c.
• Билирубин общий 25-40 с нормальным прямым - скорее всего синдром Жильбера, дополнительных обследований не требуется.

Резкое отклонение (3+ норм) - к врачу, а не пересдача. АЛТ >200, СКФ <30, глюкоза >11, билирубин общий >50 - это уже не «один анализ», а сигнал для оценки в реальном времени.

«Расширенная биохимия на 30 показателей» у бессимптомного человека закономерно даёт несколько мелких отклонений просто из-за статистики ложноположительных: при референсе, построенном на 95% популяции, для панели из 20 формально независимых тестов вероятность хотя бы одного «отклонения» у здорового - около 64% (1 - 0.95^20). Реальные биохимические тесты ещё и коррелируют между собой, поэтому фактическая вероятность ниже, но порядок верный. Подробнее об этом - в статье про переоценённые анализы.

Частые вопросы#

Что такое коэффициент де Ритиса? Соотношение АСТ к АЛТ. Меньше 1 - обычно вирусный или токсический гепатит, неалкогольный жировой гепатоз. Больше 2 - чаще алкогольное поражение печени или некрозы вне печени (мышцы, миокард).

Если креатинин 110, а СКФ 88 - почки здоровы? Изолированный креатинин не интерпретируется. СКФ 88 при отсутствии альбуминурии и других признаков - это норма (стадия G2 не всегда означает ХБП, нужны критерии стабильности и контекст по KDIGO 2024).

Можно ли вместо глюкозы сдавать только HbA1c? HbA1c показывает усреднение за 3 месяца и не зависит от еды. Но при анемии, гемоглобинопатиях и хронической болезни почек он искажается, поэтому в этих случаях диагноз ставят по глюкозе и OGTT.

АЛТ 55 - это страшно? Нет, это лёгкое повышение. Сначала исключите алкоголь, парацетамол, статины, интенсивные тренировки за 3 дня. Пересдайте через 4-6 недель. При стойком повышении - УЗИ печени и беседа с врачом, а не «срочно колоть гепатопротекторы».

Зачем сдавать альбумин, если есть общий белок? Альбумин - половина белка плазмы и негативный острофазный маркер. При воспалении и хронических болезнях альбумин падает, а общий белок может оставаться «нормальным» за счёт гамма-глобулинов. Поэтому альбумин ценнее общего белка для оценки.

Что входит в минимальную ежегодную биохимию у здорового взрослого? АЛТ, АСТ, креатинин с СКФ, глюкоза или HbA1c, общий билирубин, общий белок, общий холестерин с фракциями (ЛПНП, ЛПВП, ТГ). Расширенные «комплексы 30+» у бессимптомного не нужны.

Что дальше#

Биохимия - это набор показателей, которые читаются вместе. АЛТ без анамнеза, креатинин без СКФ, глюкоза без HbA1c - это половина картины. Если у вас лежат бланки за прошлые годы, загрузите их в Ясность: сервис посчитает СКФ по CKD-EPI 2021, коэффициент де Ритиса, отметит динамику и покажет, что выходит за ваш персональный коридор, а что - обычные физиологические колебания.