Гормоны в анализе крови: ТТГ, кортизол, тестостерон, инсулин

Кратко#

Гормоны нельзя прогнать «панелью на всякий случай» - это путь к ложным находкам. ТТГ - единственный достаточный скрининг щитовидной железы у бессимптомного взрослого. При ТТГ 0.4-4.0 мМЕ/л сдавать Т3 и Т4 свободные смысла нет. Субклинический гипотиреоз (ТТГ 4-10 при норме Т4) у пожилых без симптомов лечить не нужно - крупный рандомизированный TRUST trial показал отсутствие пользы (Stott et al., NEJM 2017, PMID 28324723). У мужчин достаточно общего тестостерона утром натощак (дважды); свободный и SHBG - только при пограничных значениях, ожирении, диабете, болезнях печени. Кортизол сдают строго 8:00-10:00. Инсулин натощак и HOMA-IR (≥2.5 - инсулинорезистентность по NHANES) полезны при подозрении на метаболический синдром, но изолированно у худого здорового - малоинформативны. Биологическая вариация ТТГ внутри одного человека - около 22% (Özkaya, BMC Clin Pathol 2025), поэтому одно отклонение требует пересдачи через 4-8 недель, а не лечения.

Общая навигация по бланку - в мастер-статье о расшифровке анализа крови. О том, какие гормональные панели часто навязывают зря - в статье о переоценённых анализах.

Щитовидная железа: ТТГ - единственный достаточный скрининг#

ТТГ (тиреотропный гормон) вырабатывает гипофиз для регуляции щитовидной железы. Когда щитовидка работает хуже - ТТГ растёт (организм пытается её «подбодрить»). Когда работает интенсивнее - ТТГ падает. Чувствительность ТТГ к минимальным сдвигам тиреоидной функции выше, чем чувствительность самих Т4 и Т3.

Поэтому в гайдлайнах American Thyroid Association (Garber et al., ATA 2014), Endocrine Society и в российских клинических рекомендациях по гипотиреозу ТТГ - первичный и часто единственный скрининг функции щитовидной железы у взрослого без симптомов.

Когда сдавать Т3 и Т4 свободные. Только если ТТГ вышел за норму или есть конкретное подозрение на тиреотоксикоз/гипотиреоз с симптомами. Сдавать «полный тиреоидный пакет» (ТТГ + Т4св + Т3св + АТ-ТПО + АТ-ТГ + кальцитонин + тиреоглобулин) у бессимптомного - это маркетинговый пакет, не клинический подход.

Биологическая вариация ТТГ. Внутри одного и того же человека ТТГ колеблется в диапазоне примерно 22% от среднего значения по данным Özkaya & Nalbant в BMC Clinical Pathology 2025 (95% CI 19.3-26.3%). Что это значит на практике: если ваш ТТГ 4.2 мМЕ/л при референсе до 4.0, при повторной сдаче он с большой вероятностью попадёт в диапазон 3.3-5.1 без всякого вмешательства. Один отклонённый ТТГ - повод пересдать через 4-8 недель утром, а не диагноз.

Субклинический гипотиреоз: лечить или нет#

Субклинический гипотиреоз (СГ) - это ТТГ выше нормы (обычно 4-10 мМЕ/л) при нормальном свободном Т4 и отсутствии или минимальных симптомах. В России это очень часто становится поводом назначить левотироксин «на пробу». Международная практика более сдержанная.

Крупный рандомизированный TRUST trial. 737 пожилых пациентов (средний возраст 74 года) с СГ были рандомизированы на левотироксин и плацебо на 12 месяцев (Stott et al., NEJM 2017, PMID 28324723). По всем основным точкам - симптомы гипотиреоза, утомляемость, качество жизни - разницы между группами не было. Левотироксин у пожилых с бессимптомным СГ не улучшает состояние, но создаёт риск ятрогенного тиреотоксикоза, фибрилляции предсердий и потери костной ткани.

Когда СГ всё-таки лечат:

• ТТГ стойко >10 мМЕ/л в двух заборах с интервалом
• ТТГ 4-10 + явные симптомы (стойкая утомляемость, прибавка веса, депрессия, рефлекторные нарушения) у молодого пациента
• ТТГ 4-10 + позитивные антитела к ТПО + планирование беременности или беременность
• ТТГ >4.0 в первом триместре беременности - лечат (мета-анализ Razvi и соавт., Frontiers Endocrinol 2023: левотироксин ассоциирован со снижением относительного риска выкидыша и преждевременных родов; абсолютная польза зависит от исходного риска и наличия антител к ТПО)

Когда СГ не лечат: пожилой пациент >65 лет без симптомов, ТТГ 4-7 в одном заборе, отсутствие антител, отсутствие планирования беременности.

Любопытная иллюстрация условности норм: в корейской популяционной выборке 2023 года 97.5-перцентиль ТТГ оказался около 6.8 мМЕ/л - то есть тот же ТТГ 5.5 в РФ выглядит как «диагноз СГ», а в корейской референсной выборке формально остаётся нормой.

Кортизол: утром, не на бегу#

Кортизол - стрессовый гормон с резким циркадным ритмом. Пик в крови - рано утром (около 6-8 часов), минимум - поздно вечером и в первые часы сна. Это означает, что измеренный в 14:00 кортизол и в 8:00 - это два разных лабораторных результата у одного человека.

Когда сдавать. Утренний кортизол сдают строго в 8:00-10:00. Если вас интересует ось «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» - этого утреннего среза достаточно как первый скрининг. Норма обычно 140-550 нмоль/л.

Когда подозрить надпочечниковую недостаточность. Утренний кортизол <140 нмоль/л - повод к нагрузочной пробе (АКТГ-стимуляционный тест), не сразу к диагнозу. Симптомы - стойкая слабость, гиперпигментация, потеря веса, гипотония, тяга к солёному.

Когда подозрить гиперкортицизм. Утренний кортизол >500 + ночной (23:00) кортизол не снижается, или ночной кортизол в слюне повышен. У бессимптомного человека высокий утренний кортизол - это часто реакция на острый стресс или плохую подготовку (сданный после спортзала / пробежки / в страхе перед сдачей).

Чего НЕ делает однократный кортизол. Не диагностирует «выгорание», «хронический стресс», «адреналиновую усталость» (последнего диагноза вообще нет в международных классификациях). Для оценки оси HPA нужны как минимум 24-часовой ритм или анализ слюны в 4 точках в течение дня.

Половые гормоны у мужчин#

Total testosterone - первичный скрининг. По Endocrine Society Clinical Practice Guideline (Bhasin et al., JCEM 2018): диагноз гипогонадизма у мужчины ставится только при наличии типичных симптомов (снижение либидо, эректильная дисфункция, утомляемость, потеря мышечной массы) И дважды подтверждённом сниженном уровне общего тестостерона в утренние часы (8:00-11:00). Один низкий тестостерон у мужчины без симптомов - не диагноз.

Норма общего тестостерона у здорового взрослого мужчины обычно 8.6-29 нмоль/л (диапазон зависит от возраста и лаборатории; у мужчин 50+ нижняя граница часто 7.0). Возрастное снижение есть, но темп умеренный: ~1% в год после 30-40 лет.

Free testosterone и SHBG - переключатели интерпретации. Тестостерон в крови связан с белками, в основном с SHBG (sex hormone-binding globulin) и альбумином. Биологически активна только небольшая «свободная» фракция. SHBG меняется:

• снижается при ожирении, инсулинорезистентности, диабете, гипотиреозе
• растёт при гипертиреозе, болезнях печени, при приёме эстрогенов, противосудорожных

При нормальном общем тестостероне и сниженном SHBG свободная фракция может быть на самом деле в дефиците. Поэтому SHBG - это контекст для интерпретации, а не отдельный диагноз.

Чего НЕ делать. Не сдавать «direct free testosterone» по иммуноанализу. Endocrine Society в позиции 2007 года и подтверждении 2018 явно отвергает этот метод как неточный. Если в чек-листе лаборатории «свободный тестостерон» - уточните метод: RIA/иммуноанализ непригоден; нужен либо расчётный free testosterone (по формуле Vermeulen из общего тестостерона + SHBG + альбумина - есть бесплатные онлайн-калькуляторы), либо equilibrium dialysis в специализированной лаборатории.

Половые гормоны у женщин#

Гормональный фон женщины сильно зависит от фазы цикла, поэтому выбор дня сдачи определяет половину результата.

Стандартные точки сдачи:

• 2-5 день цикла (фолликулярная фаза): ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ДГЭА-С, пролактин
• 21-23 день цикла (лютеиновая фаза): прогестерон (для подтверждения овуляции)

Когда нужна гормональная панель.

• Нарушения цикла (нерегулярность, отсутствие, обильные/скудные)
• Подозрение на поликистоз яичников (PCOS): + общий тестостерон, ДГЭА-С, индекс свободных андрогенов
• Бесплодие или планирование беременности
• Симптомы менопаузы

Чего не нужно. «Полная гормональная панель на всякий случай» у бессимптомной 30-летней женщины с регулярным циклом - это типичный пример переоценённых анализов. ТТГ + при планировании беременности ферритин и B12 - этого достаточно как ежегодный скрининг. Подробнее - в статье о переоценённых анализах.

Инсулин натощак и HOMA-IR#

Инсулин - гормон поджелудочной железы, регулирующий уровень глюкозы. При инсулинорезистентности (когда клетки хуже реагируют на инсулин) поджелудочная компенсирует ростом секреции - и инсулин натощак ползёт вверх задолго до того, как поднимется глюкоза.

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) - простой индекс из двух параметров:

```

HOMA-IR = (глюкоза натощак, ммоль/л × инсулин натощак, мкЕд/мл) / 22.5

```

Порог инсулинорезистентности. По данным американской NHANES границей чаще указывают HOMA-IR ≈2.5, но порог зависит от метода измерения инсулина (immunoassay vs масс-спектрометрия) и популяции. В азиатских когортах ниже (1.4-2.0), у южноазиатских - около 2.5. У женщин и при возрасте >50 нормальный диапазон чуть шире. Изолированная цифра без клинического контекста интерпретации не несёт.

Когда HOMA-IR имеет смысл сдавать:

• Метаболический синдром (висцеральное ожирение, гипертония, дислипидемия)
• Сахарный диабет 2 типа в семье, особенно у молодого пациента с лёгкой дисгликемией
• Поликистоз яичников у женщины
• Жировой гепатоз
• Подозрение на акантоз (кожный маркер инсулинорезистентности)

Когда HOMA-IR ничего не меняет. Худой здоровый взрослый без жалоб с нормальной глюкозой натощак и нормальным HbA1c - изолированный HOMA-IR 3.0 у него чаще отражает биологическую вариацию инсулина натощак (CV ~25-30%), чем клинически значимую инсулинорезистентность. Сдавать инсулин натощак раз в год «для мониторинга метаболизма» у бессимптомного - это та же логика «панели на всякий случай», что и расширенные витаминные профили.

Сама глюкоза натощак и HbA1c - это часть базовой биохимии.

Сводная таблица#

Частые вопросы#

ТТГ 4.5 - это уже патология? В большинстве лабораторий это верхняя граница или чуть выше. Биологическая вариация ТТГ значительная (около 20-25%), поэтому пересдайте утром через 4-8 недель. Если стойко вне нормы - добавьте АТ-ТПО. У бессимптомных без антител - наблюдение, не лечение «на пробу».

Можно ли по кортизолу диагностировать «выгорание»? Нет. Однократный утренний кортизол не показывает «хронический стресс» или «адреналиновую усталость» (последнего диагноза вообще нет в международных классификациях). Для оценки оси HPA нужны 24-часовой ритм и контекст.

Зачем сдавать SHBG, если есть общий тестостерон? SHBG - переключатель интерпретации. Меняется при ожирении (↓), диабете (↓), гипертиреозе (↑), приёме эстрогенов (↑). При нормальном общем тестостероне и сниженном SHBG свободная фракция может быть в дефиците.

HOMA-IR 3.2 при нормальной глюкозе - что делать? Это ранний маркер инсулинорезистентности. У человека с висцеральным ожирением и метаболическими факторами риска - повод заниматься образом жизни (вес, силовая нагрузка, средиземноморская диета). У худого здорового без жалоб - скорее всего технический шум, имеет смысл пересдать.

Сдавать ДГЭА-С раз в год? У бессимптомного - нет. Имеет смысл при гиперандрогении у женщин (акне, гирсутизм, поликистоз яичников).

Почему врач не назначает левотироксин при ТТГ 5.5 у меня в 65 лет? Потому что у пожилых без симптомов левотироксин не улучшает самочувствие - это показал крупный TRUST trial. Зато создаёт риски: фибрилляция предсердий, потеря костной массы при передозировке.

Что дальше#

Гормоны нельзя сдавать «оптом». Грамотный подход - это правильный гормон в правильное время с понятной клинической задачей. Если у вас уже лежат результаты гормональной панели и вы не уверены, что из этого требует внимания, а что - обычное физиологическое колебание, загрузите бланки в Ясность. Сервис свяжет ТТГ с антителами и динамикой за прошлые годы, тестостерон с SHBG и липидами, HOMA-IR с глюкозой и индексом массы тела - и покажет, где есть повод обсудить с врачом, а где можно просто пересдать через месяц.