На какой день цикла сдавать гормоны и почему 21-й подходит не всем

Кратко

Правильный день зависит от вашего цикла, а не от таблицы в интернете. Строго к дню привязаны пять показателей: ФСГ, ЛГ и эстрадиол — на 2–5-й день, прогестерон — за 7 дней до следующей менструации, 17-ОН-прогестерон — в раннюю фолликулярную фазу. АМГ, ТТГ, ГСПГ и ДГЭА-С можно сдавать в любой день.

Главная ошибка — «прогестерон на 21-й день». Она верна только для 28-дневного цикла, а такой цикл всего у 12,4% женщин. Считать нужно назад от ожидаемой менструации, а не вперёд от прошедшей.

Вторая по частоте — думать, что расхождение между двумя анализами означает болезнь. У гормонов большой собственный разброс, и колебания в десятки процентов между заборами ожидаемы.

Что считать первым днём цикла

Первый день цикла — первый день полноценного менструального кровотечения. Скудные выделения накануне первым днём не считаются.

Звучит как мелочь, но на этом сбивается отсчёт у многих: если принять за первый день мазню, всё окно уезжает на сутки-двое, и забор «на 3-й день» на деле попадает на 5-й. Для ФСГ с эстрадиолом это ещё в пределах допустимого, для прогестерона — уже нет.

Практическая рекомендация простая: отмечайте дату сразу, а не восстанавливайте по памяти в очереди в лабораторию. Если кровотечение началось поздно вечером, первым днём обычно считают следующий день — на границе суток разночтения возникают постоянно, и лучше решить это заранее, чем гадать потом над результатом.

Сколько на самом деле длится нормальный цикл

Здесь начинается расхождение между учебником и реальностью.

По классификации FIGO нормальная частота менструаций соответствует длине цикла 24–38 дней (Semin Reprod Med, 2011, PMID 22065325). То есть «нормой» является широкий коридор, а не 28 дней.

Насколько широкий, показали большие данные. В анализе 612 613 овуляторных циклов от 124 648 женщин средняя длина цикла составила 29,3 дня (npj Digit Med, 2019, PMID 31482137).

Ещё нагляднее другое исследование — 75 981 цикл от 32 595 женщин, планирующих беременность:

• 25,3% женщин считали, что у них 28-дневный цикл, а фактически он был у 12,4%;
• у 87% длина цикла попадала в диапазон 23–35 дней;
• более половины (52%) имели разброс между собственными циклами 5 дней и больше;
• при 28-дневном цикле день овуляции разбрасывался на 10 дней, чаще всего приходясь на 15-й (Hum Reprod Open, 2020, PMID 32328534).

Последний пункт и объясняет, почему универсальные схемы промахиваются. Даже у женщины с «правильным» 28-дневным циклом овуляция происходит не в один и тот же день из месяца в месяц.

Оговорка к этим числам: обе работы построены на данных приложений и тестов на овуляцию, то есть на женщинах, которые следят за циклом. Это не случайная выборка из популяции, и точные проценты к ней переносятся с осторожностью. Порядок величины при этом устойчив и совпадает между исследованиями.

Где день критичен, а где нет

Логика за этим простая. В раннюю фолликулярную фазу жёлтое тело предыдущего цикла уже угасло, обратная связь на гипофиз снята, и ФСГ с ЛГ находятся на базовом уровне — результат воспроизводим. К середине цикла ЛГ даёт овуляторный пик, а эстрадиол вырастает многократно, и то же самое число будет значить совсем другое.

Отдельно стоит сказать про 17-ОН-прогестерон, потому что цена ошибки по дню у него измерена. Его сдают, чтобы исключить неклассическую форму врождённой дисфункции коры надпочечников, и во вторую половину цикла он растёт физиологически: при заборе утром в фолликулярную фазу специфичность порога составила 100%, а в лютеиновую упала до 53% (Fertil Steril, 1999, PMID 10561000). То есть половина «повышенных» результатов, сданных не в ту фазу, — ложная тревога. Подробности порогов — в разборе 17-ОН-прогестерона.

Что каждый из этих гормонов показывает по существу — отдельная тема, она разобрана в статье анализ на женские гормоны. Здесь речь только про попадание в нужную точку.

«На 21 день» — главная ошибка

Схема «прогестерон на 21-й день» родилась из 28-дневного цикла: овуляция около 14-го дня, пик прогестерона через неделю после неё, то есть на 21-й.

Арифметика верна ровно для 28 дней. При цикле 35 дней овуляция наступает позже, и пик прогестерона приходится примерно на 28-й день. Забор на 21-й попадёт в раннюю лютеиновую фазу, когда жёлтое тело ещё только разворачивается, и покажет низкий прогестерон при совершенно нормальной овуляции.

Правильное правило разворачивает отсчёт: не 21 день вперёд от начала прошлой менструации, а 7 дней назад от начала ожидаемой следующей. Середина лютеиновой фазы отсчитывается от её конца, а не от начала цикла, потому что именно лютеиновая фаза относительно постоянна, а растягивается фолликулярная.

Проверьте на своём цикле. При 26 днях правильная точка — 19-й день. При 30 — 23-й. При 35 — 28-й. Схема «всегда 21» верна только в первом приближении и только для меньшинства женщин.

Лютеиновая фаза не фиксирована на 13–14 днях

Даже правило «минус 7» — приближение, и стоит знать почему.

Долгое время считалось, что лютеиновая фаза жёстко длится 13–14 дней. Годовое проспективное наблюдение 53 женщин, отобранных по нормальной длине цикла и подтверждённой овуляции, эту картину усложнило. За год у 55% женщин была больше чем одна короткая лютеиновая фаза (менее 10 дней), а у 17% — хотя бы один ановуляторный цикл. При этом внутри одной женщины фолликулярная фаза колебалась заметно сильнее лютеиновой (Hum Reprod, 2024, PMID 39320898).

Вывод авторов дословен: лютеиновая фаза не является предсказуемо 13–14-дневной.

Ограничение работы стоит назвать: выборка маленькая, преимущественно белые женщины с нормальным весом, и в неё брали только тех, у кого до включения было два нормальных овуляторных цикла. То есть реальная изменчивость в популяции, скорее всего, ещё выше, а не ниже.

Для практики отсюда следует одно: если цикл нерегулярный, точку для прогестерона по календарю не поймать, и врачи в этом случае либо ориентируются на тесты на овуляцию, либо повторяют забор.

Низкий прогестерон — не приговор

Самый частый повод для тревоги после «неудачного» анализа.

Низкий прогестерон в правильно выбранной точке означает, что в этом конкретном цикле не было овуляции. Не пожизненный дефицит, не диагноз, не приговор фертильности. Ановуляторные циклы бывают и у здоровых женщин — в упомянутом выше наблюдении такой цикл за год случился у каждой шестой.

Отдельно про «недостаточность лютеиновой фазы», которую по такому результату ставят регулярно. Систематический обзор по этой теме констатирует: воспроизводимых и надёжных диагностических тестов для этого состояния на сегодня не существует, и доказательств уровня IA под него не предложено (J Ovarian Res, 2015, PMID 26585269). Клинически осмысленным понятие остаётся главным образом в стимулированных циклах и программах ЭКО, где поддержка прогестероном обоснована.

Практически это значит, что один низкий результат — повод повторить измерение в следующем цикле, а не начинать лечение несуществующего диагноза.

Если цикла нет

При аменорее, нерегулярных менструациях, в перименопаузе, после родов и при грудном вскармливании привязываться не к чему — кровь сдают в любой день, отметив это в направлении.

Панель в такой ситуации обычно включает ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин и ТТГ, при показаниях добавляют андрогены. Прогестерон теряет смысл: подтверждать нечего, если овуляции нет.

Два предупреждения. При лактации пролактин повышен физиологически, и интерпретировать его нельзя. В перименопаузе ФСГ и длина цикла скачут от месяца к месяцу, поэтому одиночное измерение ФСГ там малоинформативно — подробнее в разборе перименопаузы.

Почему два анализа подряд не совпали

Ситуация знакомая: пересдали через месяц, цифра другая, и непонятно, что случилось.

Чаще всего ничего. У гормонов есть собственная биологическая вариабельность. По данным европейского исследования биологической вариации внутрииндивидуальная вариация составляет около 22% для ЛГ, 13% для пролактина, 10% для тестостерона, 9% для ДГЭА-С и 8% для ФСГ (Clin Chim Acta, 2024, PMID 38341016). При таком разбросе разница в десятки процентов между двумя заборами укладывается в шум.

Там же оценён индекс индивидуальности — он у этих гормонов низкий (для ФСГ около 0,14, для ЛГ около 0,66). Практический смысл: популяционный референсный интервал плохо описывает конкретного человека, и попадание в него или выход из него сам по себе значит меньше, чем принято думать.

Оговорка: эти оценки получены на мужской выборке, поэтому к женщинам переносится порядок величины, а не точные числа.

Добавьте к этому разные тест-системы: сравнивать динамику по бланкам из разных лабораторий некорректно, разница калибровки прочитается как изменение уровня. Ясность при загрузке бланков хранит лабораторию и единицы рядом с каждым результатом, поэтому в динамике видно, где сменился метод, а где действительно сдвинулся показатель.

Заключение

День сдачи считают от своего цикла. ФСГ, ЛГ, эстрадиол и 17-ОН-прогестерон — на 2–5-й день; прогестерон — за 7 дней до ожидаемой менструации, а не на 21-й; АМГ, ТТГ, ГСПГ и ДГЭА-С — когда удобно. Ровно 28-дневный цикл всего у 12,4% женщин, поэтому универсальные схемы промахиваются чаще, чем срабатывают. Один низкий прогестерон говорит про один цикл без овуляции, а не про диагноз, а расхождение между двумя заборами обычно объясняется биологическим разбросом, а не болезнью.

Если у вас накопились гормональные бланки за разные месяцы, загрузите их в Ясность — сервис соберёт их в одну динамику с датами и лабораториями, чтобы было видно, что менялось на самом деле.