Креатинкиназа (КФК) повышена: чаще всего это мышцы, а не сердце

Кратко

Повышенная креатинкиназа почти всегда означает повреждение скелетных мышц, а не сердца.

Две причины покрывают подавляющее большинство случаев: физическая нагрузка за несколько дней до анализа и приём статинов. После непривычной силовой тренировки у нетренированных людей КФК превышала 2000 Ед/л у 55% участников, а у каждого четвёртого — 10 000 Ед/л.

Первое, что стоит сделать при неожиданно высоком результате без симптомов, — вспомнить, что было в спортзале, и пересдать через неделю покоя.

КФК и КК — это один анализ

В названиях легко запутаться, хотя разницы за ними нет. Креатинфосфокиназа и креатинкиназа — один и тот же фермент, а обозначения КФК, КК, CK, CPK и Creatine Kinase взаимозаменяемы.

Фермент обеспечивает энергетический обмен мышцы, катализируя образование фосфокреатина. Существует в трёх формах: КК-ММ в скелетных мышцах, КК-МВ преимущественно в миокарде, КК-ВВ в мозге.

В стандартном бланке указывают общую креатинкиназу, без разделения. Разделение на изоферменты — отдельное, более дорогое исследование, и назначают его по показаниям. КК-МВ обозначается как КФК-МВ, CK-MB или CK-2.

У КК-МВ есть важная оговорка. В диагностике инфаркта тропонин её вытеснил, а расти она умеет и при повреждении скелетных мышц, поэтому изолированный подъём КК-МВ после тренировки на сердечную проблему не указывает.

Норма зависит от пола и мышечной массы

Разница между полами не случайна: креатинкиназа отражает объём мышечной ткани. У людей с большой мышечной массой и у тренированных спортсменов уровень покоя может хронически превышать стандартный диапазон, и это не болезнь.

Референс лаборатории — это не порог болезни, и здесь это важнее конкретных чисел. Он описывает, как распределены значения в популяции, а не где начинается патология.

Нагрузка — главная причина

Цифры здесь такие, что снимают большую часть тревоги. Но снимают её только у того, у кого нет симптомов.

В исследовании после 50 максимальных эксцентрических сгибаний локтя у нетренированных участников на четвёртый день 55% имели КФК выше 2000 Ед/л, 25% — выше 10 000, 13% — выше 20 000 Ед/л. Это здоровые люди, сделавшие непривычное упражнение.

Важная деталь того же исследования: несмотря на огромные цифры, ни у кого из участников не было ни видимой миоглобинурии, ни нарушения работы почек. Повреждение мышцы после непривычной нагрузки почти всегда обратимо. Но если к высокой цифре добавились выраженная слабость, отёк мышц или тёмная моча, правило «пересдать через неделю» не работает: это уже разговор про рабдомиолиз, и разбираться надо сегодня.

У марафонцев пик общей КФК приходится на первые сутки после забега: у мужчин он примерно в двадцать раз выше исходного уровня, у женщин — в восемь-девять раз, после триатлона средний рост около двенадцатикратного. Точные множители в разных работах расходятся, но порядок один: тысячи единиц у здорового человека после длинной дистанции — ожидаемая картина.

Ключ к пониманию — слово «эксцентрический». Мышца повреждается сильнее, когда работает на растяжение: бег под уклон, опускание веса, спуск по лестнице. Именно после такой нагрузки цифры уходят выше всего.

Кинетика: подъём начинается через несколько часов, пик приходится на 24–72 часа, возврат к исходному занимает до недели.

Отсюда правило, которое экономит нервы и деньги: не сдавайте биохимию в течение примерно 7 дней после интенсивной или непривычной тренировки. Иначе бланк покажет спортзал, а не здоровье.

Статины: честно и без крайностей

Вокруг статинов мифов больше, чем вокруг любого другого класса препаратов, и перекос идёт в обе стороны.

Серьёзные события редки. Научное заявление Американской кардиологической ассоциации 2019 года формулирует прямо: риск серьёзного повреждения мышц на статинах, включая рабдомиолиз, составляет менее 0,1%.

Жалобы при этом частые. Тот же документ: в американской практике около 10% пациентов прекращают приём статина из-за субъективных жалоб, чаще всего мышечных, без повышения креатинкиназы. В рандомизированных исследованиях разница в частоте мышечных симптомов между статином и плацебо составляет менее 1%.

Откуда берётся разрыв. Исследование SAMSON построено по схеме, где каждый участник был сам себе контролем: 60 человек в течение года чередовали месяцы приёма статина, плацебо и месяцы без таблеток. Средняя интенсивность симптомов составила 8,0 в месяцы без таблеток, 15,4 на плацебо и 16,3 на статине. Разница между плацебо и статином статистически незначима.

То есть около 90% симптоматической нагрузки воспроизвелось на пустышке. Боль при этом настоящая и измеримая, просто вызывает её не лекарство, а ожидание побочного эффекта.

Половина участников того же исследования через полгода вернулась к приёму статинов, разобравшись в причине своих ощущений.

Пороги, при которых обсуждают паузу: исторически Национальная липидная ассоциация называла трёхкратное превышение верхней границы нормы, американские кардиологические общества — пятикратное. Бессимптомное повышение в пределах 1–5 норм обычно отмены не требует. Тяжёлая миопатия и рабдомиолиз — это, как правило, мышечные симптомы при КФК выше десяти норм.

Любое решение об изменении терапии принимает врач. Самостоятельная отмена статина у человека с высоким сердечно-сосудистым риском опаснее, чем повышенная креатинкиназа.

Когда это не спорт и не статины

Если нагрузок не было, статинов нет, а КФК держится высокой при повторных анализах, круг причин сужается.

Гипотиреоз. Самая частая и чаще всего упускаемая причина. Креатинкиназа значимо повышена у 57–90% людей со сниженной функцией щитовидной железы, а в тяжёлых случаях описаны значения выше 29 000 Ед/л. Американская тиреоидная ассоциация рекомендует проверять функцию щитовидной железы при любом необъяснимом повышении КФК, и стоит это дешевле, чем поиск редких причин. Сдайте ТТГ.

Травмы и внутримышечные инъекции. Обычный укол поднимает КФК, и человек, сдавший анализ на следующий день, получает необъяснимое повышение. Сюда же относятся ушибы, падения и любая ситуация со сдавлением мышцы.

Судороги, алкоголь, вирусные миозиты. Эпилептический приступ поднимает креатинкиназу за счёт длительного мышечного сокращения, запой — за счёт прямого токсического действия на мышцу, а обычная вирусная инфекция иногда даёт миозит с болями в ногах и высоким ферментом, который проходит сам за неделю-другую.

Наследственные миопатии. Встречаются редко, но именно ради них при стойком необъяснимом повышении направляют к неврологу. Настораживают мышечная слабость, плохая переносимость нагрузки и семейный анамнез, а не сама по себе цифра.

Макро-КК: стойкое повышение без болезни

Это явление объясняет часть повышений, которые не удаётся расшифровать годами.

Макро-КК первого типа — комплекс креатинкиназы с иммуноглобулином. Он не выводится обычным путём, накапливается и даёт стойкое повышение без клинического значения. Встречается не более чем у 1,2% людей, чаще связан с аутоиммунными состояниями.

Среди людей с бессимптомным или малосимптомным повышением КФК макро-КК находят примерно у 4%. Выявляют его электрофорезом или аффинной хроматографией — отдельным исследованием, которое в стандартный бланк не входит. Про него стоит спросить врача, если обычный поиск причин зашёл в тупик.

Рабдомиолиз: когда это действительно опасно

Тяжёлый рабдомиолиз бывает нечасто, но его признаки стоит знать заранее: именно они, а не число в бланке, отличают обычную крепатуру от неотложной ситуации.

Рабдомиолиз — массивное разрушение мышечной ткани, при котором миоглобин попадает в кровь и повреждает почечные канальцы. Итог — острое повреждение почек.

Пороги. Систематический обзор 2019 года предлагает для лёгкого рабдомиолиза критерий: КФК выше 1000 Ед/л или выше пяти верхних границ нормы в сочетании с клиникой. Национальная липидная ассоциация в контексте статинов использует порог 10 000 Ед/л.

Симптомы: выраженная мышечная боль, слабость, отёк мышц и характерная тёмная моча цвета колы.

Типичные ситуации: экстремальная непривычная тренировка у новичка, длительное сдавление мышц, тепловой удар.

Решают здесь симптомы, а не цифра. Выраженная мышечная боль со слабостью, отёк мышц или тёмная моча цвета колы — повод обратиться за помощью сегодня, даже если КФК вы ещё не сдавали или она «всего» в несколько норм. Ждать неделю и пересдавать анализ в этой ситуации нельзя.

Почему рядом растут АСТ и ЛДГ

Полезная деталь, которая часто снимает ложную тревогу за печень.

При повреждении скелетных мышц вместе с креатинкиназой поднимаются [АСТ](/blog/ast-povyshen), [ЛДГ](/blog/ldg-povyshen) и миоглобин. АСТ содержится не только в печени, но и в мышцах, и её изолированное повышение при высокой КФК с большой вероятностью отражает мышцы.

Практический признак: если АСТ повышена, а АЛТ и ГГТ в норме и рядом стоит высокая КФК — искать проблему в печени преждевременно. Сначала стоит убрать нагрузку и пересдать всё вместе через неделю.

Что делать по шагам

1. Вспомнить последнюю неделю: тренировки, непривычная физическая работа, травмы, уколы.
2. Пересдать через 7 дней покоя от нагрузок, в той же лаборатории.
3. Если повышение стойкое — сдать [ТТГ](/blog/ttg-povyshen) и обсудить результат с врачом.
4. При приёме статинов не отменять их самостоятельно, а показать динамику врачу.
5. При мышечной слабости, отёке мышц или тёмной моче — не ждать, а обращаться за помощью.

Сколько стоит

Общая креатинкиназа — дешёвый анализ: Гемотест 570 рублей, Хеликс 590, Инвитро около 630. КК-МВ дороже: Гемотест 670, Хеликс 730, КДЛ 795 рублей. Миоглобин — 1110–1490 рублей.

Заключение

Высокая креатинкиназа пугает сильнее, чем заслуживает, потому что фермент ассоциируется с сердцем. На практике он почти всегда говорит о скелетных мышцах.

Разбирают её по порядку: сначала спортзал, потом статины, потом щитовидная железа, и только затем редкие причины вроде миопатий и макро-КК. Между шагами — пересдача через неделю покоя, без которой любые выводы преждевременны.

Красная черта здесь одна: мышечная слабость с тёмной мочой требует врача сегодня, а не анализа через неделю.