Коагулограмма и МНО: что означают строки в бланке

Кратко

МНО, протромбиновое время, протромбин по Квику и ПТИ — это одно измерение, записанное четырьмя способами, а не четыре разных анализа. Путаница здесь терминологическая: в бланке печатают все четыре строки сразу.

Это одно измерение в четырёх формах записи.

И второе: целевой диапазон МНО 2–3 относится только к тем, кто принимает варфарин. Для всех остальных норма — около единицы.

Два секундомера вместо одного

Свёртывание крови — каскад реакций, где активируется цепочка факторов. Исторически его описывают как два пути, сходящихся в общий финал.

Протромбиновое время оценивает внешний путь и общий финал: факторы VII, X, V, протромбин и фибриноген. В плазму добавляют тканевой тромбопластин и кальций и засекают время образования сгустка.

АЧТВ оценивает внутренний путь и тот же общий финал: факторы XII, XI, IX, VIII. Добавляют другой активатор и тоже засекают время.

То есть это два секундомера на разные участки одной системы. Поэтому один показатель может быть удлинён при нормальном втором — и именно это сочетание подсказывает врачу, где искать проблему.

Одно измерение, четыре записи

Лаборатория один раз измеряет протромбиновое время, а потом выдаёт его в четырёх видах.

Формула МНО выглядит так: время пациента разделить на время контрольной плазмы и возвести в степень ISI.

Что такое ISI. Международный индекс чувствительности — характеристика конкретного реагента относительно эталона Всемирной организации здравоохранения, у которого ISI равен единице. Реагенты у разных производителей различаются по чувствительности, и без такой поправки результаты лабораторий были бы несопоставимы. Возведение в степень ISI приводит их к общей шкале.

Отсюда следует главное: МНО сопоставимо между лабораториями, а протромбин по Квику и ПТИ — нет. Именно поэтому пациентов на варфарине контролируют по МНО.

Почему 2–3 не про вас

Это самый частый источник напрасной тревоги вокруг коагулограммы.

Система МНО создавалась с одной конкретной целью: контролировать терапию антагонистами витамина K, то есть варфарином. Весь коэффициент ISI выводится из данных здоровых людей и пациентов, стабилизированных на варфарине.

Терапевтический диапазон 2–3 означает: у человека на варфарине свёртывание замедлено ровно настолько, насколько нужно для профилактики тромбозов без чрезмерного риска кровотечений. Российские рекомендации по фибрилляции предсердий называют тот же диапазон 2,0–3,0 для всех, кроме отдельных категорий пациентов с протезированными клапанами.

У человека, который варфарин не принимает, МНО — просто пересчитанное протромбиновое время, и оно около единицы. Значение 1,05 или 1,15 — это норма, а не «слишком жидкая» или «слишком густая» кровь.

Никакого смысла стремиться к 2–3 без назначения врача нет: этот диапазон означает управляемое замедление свёртывания, которое здоровому человеку не нужно и опасно.

Прямые антикоагулянты: опасное заблуждение

Отдельный разговор про современные препараты — ривароксабан, апиксабан, дабигатран.

Заблуждение звучит так: «мне назначили ривароксабан, я сдал коагулограмму, всё в норме, значит препарат не работает и можно не пить».

Это опасная ошибка. Стандартные протромбиновое время, МНО и АЧТВ ненадёжно отражают действие этой группы препаратов. Человек может быть полностью антикоагулирован и при этом иметь нормальные значения — особенно на апиксабане.

Профильные источники формулируют прямо: МНО специфично для варфарина и не является валидным способом измерить уровень антикоагуляции при приёме прямых оральных антикоагулянтов. Рутинно доступного теста, надёжно отражающего эффект апиксабана, эдоксабана и ривароксабана, не существует.

Эти препараты не требуют регулярного контроля коагулограммой — в этом одно из их преимуществ перед варфарином. Нормальный результат ничего не опровергает, и отменять терапию на его основании нельзя.

Что означают отклонения

Удлинено протромбиновое время при нормальном АЧТВ. Проблема во внешнем пути. Причины: приём варфарина, дефицит витамина K, начальная стадия болезни печени, дефицит фактора VII.

Удлинено АЧТВ при нормальном протромбиновом времени. Проблема во внутреннем пути. Самая частая причина изолированного удлинения — волчаночный антикоагулянт. Также: дефициты факторов VIII, IX, XI, гепарин, дефициты контактных факторов и, очень часто, преаналитические артефакты.

Удлинены оба. Общий путь: тяжёлая болезнь печени, ДВС-синдром, дефицит витамина K, выраженная нехватка фибриногена.

Оба укорочены. Обычно не имеет самостоятельного клинического значения и чаще связано с техникой забора.

Почему результат зависит от пробирки

Значительная часть «плохих» коагулограмм — дефекты забора, а не болезнь. Механика здесь простая.

Пробирка для коагулограммы содержит фиксированный объём цитрата натрия, рассчитанный на определённое количество крови. Цитрат связывает кальций и не даёт крови свернуться до анализа, а в лаборатории кальций возвращают.

Недозаполнение. Если крови набрали меньше, цитрата на неё приходится непропорционально много. Он связывает и часть кальция из реагента, и время свёртывания искусственно удлиняется. Исследования показали: корректные значения протромбинового времени получаются при заполнении не менее 65% для нормальных образцов и не менее 80–90% для пациентов на варфарине, а АЧТВ ложно удлинён в большинстве образцов, заполненных менее чем на 90%. Стандарт требует 90% минимум.

Гематокрит выше 55%. Плазмы в пробирке меньше, соотношение цитрата и плазмы нарушено — эффект такой же, как при недозаполнении. В этом случае объём цитрата корректируют, и лаборатория должна знать о высоком гематокрите заранее.

Длительный жгут и травматичная пункция. Активируют свёртывание прямо в игле.

Задержка обработки пробы. Факторы свёртывания нестабильны, и время до центрифугирования регламентировано.

Про панель тромбофилии

Частый сценарий: человек увидел отклонение в коагулограмме и решил сдать «панель на тромбофилию».

Профессиональные общества против рутинного тестирования. Американское общество гематологии в рекомендациях 2023 года высказалось против рутинной проверки на тромбофилию и против антикоагуляции при наследственной тромбофилии без семейного анамнеза. Акушерские рекомендации 2018 года не советуют такое тестирование при привычном невынашивании и отслойке плаценты, а также прямо не рекомендуют проверять MTHFR и гомоцистеин.

Причина в том, что неясно, меняет ли результат тактику. Крупное исследование ALIFE2 показало, что при наследственной тромбофилии и повторных выкидышах низкомолекулярный гепарин не улучшал живорождение: 72% против 71% в группе стандартного ведения, при этом лёгкие синяки возникли у 45% против 10%.

Тестирование оправдано, только если результат изменит лечение, и решает это врач.

Что входит в коагулограмму

Состав пакета различается между лабораториями, и за что именно вы платите, стоит посмотреть заранее.

Базовый набор обычно включает протромбиновый блок (протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО), АЧТВ и фибриноген. Этого хватает для оценки перед большинством вмешательств.

Расширенная гемостазиограмма добавляет тромбиновое время, антитромбин III и Д-димер. У Инвитро такой пакет в зависимости от региона стоит примерно от 2900 до 5300 рублей. У Хеликса есть промежуточный вариант: «Коагулограмма №2» с протромбином, МНО и фибриногеном и «Коагулограмма №3» с добавлением антитромбина III, АЧТВ и Д-димера.

Отдельные позиции. РФМК у части лабораторий выведен в самостоятельный тест. Панели наследственных тромбофилий — всегда отдельно и всегда дорого.

Если врач назначил конкретные показатели, не стоит по своей инициативе брать расширенный пакет. Каждая лишняя строка — это дополнительный шанс получить пограничное значение, которое ничего не означает, но потребует пересдачи и нервов.

Обозначения в бланке

Российские лаборатории используют смесь русских и латинских сокращений, и в одном бланке могут встретиться оба варианта.

Референсные интервалы у разных лабораторий заметно расходятся, потому что зависят от реагента и прибора. Например, для АЧТВ встречаются интервалы 26–37,5 секунды и 23–31,9 секунды — обе цифры корректны для своей лаборатории. Ориентируйтесь на интервал из своего бланка и сравнивайте динамику внутри одной лаборатории.

Как сдавать

• Утром натощак после 8–12 часов, вода разрешена.
• Вне острого заболевания.
• Пробирку заполняют не менее чем на 90% — попросите обратить на это внимание.
• Жгут держат минимально, венепункция должна быть аккуратной.
• Обязательно скажите, какие препараты принимаете: варфарин, прямые антикоагулянты, гепарин, а также контрацептивы.
• При высоком гематокрите предупредите лабораторию.

Заключение

Коагулограмма выглядит запутанной из-за формы подачи, а не из-за сложности.

Четыре строки протромбинового блока — одно измерение в четырёх записях. АЧТВ — отдельный секундомер на другой участок каскада. МНО сопоставимо между лабораториями, а протромбин по Квику и ПТИ — нет.

И два правила напоследок. Диапазон 2–3 относится только к варфарину. Нормальная коагулограмма на прямых антикоагулянтах не означает, что препарат не работает.