Калий повышен: почему результат часто ложный и когда это опасно

Кратко

Изолированно высокий калий у человека без симптомов чаще всего оказывается дефектом забора крови, а не настоящей гиперкалиемией.

Причина в устройстве показателя: 98% калия находится внутри клеток, и любое их повреждение при заборе крови выбрасывает калий в пробу. Работа кулаком поднимает результат до 1,0 ммоль/л, длинный жгут — через гемолиз.

Поэтому первый шаг при неожиданно высоком калии без жалоб — не лечение, а правильная пересдача.

Псевдогиперкалиемия

Термин означает ложное завышение калия из-за выхода его из клеток во время или после забора, при отсутствии клинических признаков нарушения.

Формальный критерий: расхождение калия сыворотки и плазмы на 0,4 ммоль/л и больше.

Механизмы полностью технические, и все они хорошо измерены.

Работа кулаком. Сжимание и разжимание кулака в течение минуты при заборе поднимает калий до 1,0 ммоль/л. Изометрическое напряжение кисти даёт до 1,4 ммоль/л, причём в другой руке значение не меняется — то есть эффект локальный и чисто механический.

Длительный жгут. Наложение дольше минуты вызывает гемолиз в 20% проб против 1,3% при коротком. Свободный гемоглобин в концентрации 1 г/л добавляет к результату 0,27–0,33 ммоль/л.

Задержка и условия транспортировки. Описан случай ложного повышения из-за перевозки шприца на льду в течение 15 минут: холод нарушает работу клеточных насосов, и калий выходит наружу.

Высокие тромбоциты или лейкоциты. При тромбоцитозе выше 400–500 тысяч и особенно при выраженном лейкоцитозе калий высвобождается из клеток при свёртывании и центрифугировании. Показательный случай: у пациента с лейкоцитами выше 200 тысяч измеренный «калий» доходил до 8,4 при истинном значении 3,7–4,4 ммоль/л. Важная деталь: обычный индекс гемолиза, которым лаборатория проверяет качество пробы, этого не выявляет.

Забор выше места капельницы — в пробу попадает инфузионный раствор, и результат отражает содержимое флакона, а не крови.

Цена ошибки реальна. Описан случай, когда пациентку с «калием» 7,5 ммоль/л начали лечить от гиперкалиемии, а повторный анализ дал 3,9.

Когда повышение настоящее

Почки отвечают более чем за 90% выведения калия, поэтому большинство настоящих причин связано с ними, с лекарствами или с массивным разрушением клеток.

Снижение функции почек. Чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше риск. Это главная причина у людей с хронической болезнью почек.

Лекарства. Частая и сильно недооценённая причина.

Отдельно отмечался рост случаев тяжёлой гиперкалиемии при сочетании спиронолактона с ингибиторами АПФ или сартанами.

Заменители соли. Содержат от 25% до 67% хлорида калия. Описан случай с калием 9,8 ммоль/л у пациентки с нормальной функцией почек, принимавшей ингибитор АПФ и бета-блокатор на фоне такой соли, и случай с 7,5 у пожилого пациента с болезнью почек.

Надпочечниковая недостаточность и метаболический ацидоз — калий выходит из клеток наружу: при нехватке альдостерона почки перестают его выводить, а при ацидозе ионы водорода вытесняют калий из клетки.

Массивное разрушение клеток: рабдомиолиз после тяжёлой нагрузки или травмы, синдром распада опухоли, внутрисосудистый гемолиз.

Симптомы, если они есть

Коварство гиперкалиемии в том, что до опасных значений она обычно протекает бессимптомно.

Когда симптомы появляются, они неспецифичны: выраженная мышечная слабость, особенно в ногах, чувство онемения и покалывания, утомляемость, ощущение перебоев или замирания сердца, реже тошнота.

По этим ощущениям нельзя ни поставить диагноз, ни исключить его. Слабость в ногах встречается у огромного числа людей по другим причинам, а серьёзное повышение может не давать ничего до момента нарушения ритма.

Поэтому у людей из групп риска — с болезнью почек, на ингибиторах АПФ или сартанах, на спиронолактоне — калий контролируют планово, по расписанию, а не по самочувствию.

Кто в группе риска

У этих людей высокий калий скорее настоящий, чем ложный.

Люди с хронической болезнью почек. Чем ниже расчётная фильтрация, тем выше риск. Это главный фактор.

Люди на препаратах, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ и сартаны назначают при гипертонии, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии — то есть очень широко.

Люди на спиронолактоне. Он часто применяется при сердечной недостаточности и устойчивой гипертонии, и сочетание с ингибитором АПФ требует особого контроля.

Пожилые. Функция почек снижается с возрастом даже без диагноза болезни почек, а препаратов, влияющих на калий, в этом возрасте принимают больше.

Люди с диабетом. Здесь работают сразу несколько механизмов, включая особый тип нарушения работы почечных канальцев.

Для человека вне этих групп, с нормальным креатинином и без соответствующих препаратов, вероятность настоящей гиперкалиемии низка — и именно поэтому первым шагом идёт пересдача.

Насколько это опасно

Гиперкалиемией считают уровень выше 5,0 ммоль/л в плазме, в сыворотке порог часто выставляют выше 5,5. Распространённость оценивают в 2–3% в общей популяции и от 1% до 10% среди госпитализированных.

Опасность связана с влиянием на сердечный ритм, и она нарастает ступенчато.

Риск аритмий заметно растёт при значениях выше 6,5 ммоль/л.

Но полагаться на эту таблицу нельзя: изменения ЭКГ не следуют строго дозозависимо. При относительно нормальной кардиограмме возможна внезапная остановка сердца, и тип изменений считается более надёжным прогностическим признаком, чем сам уровень калия.

Поэтому при высоком калии с симптомами ориентируются не на цифру, а на состояние человека.

Что делать по шагам

Если есть симптомы — выраженная мышечная слабость, ощущение перебоев или замирания сердца, онемение, нарушение чувствительности — или если значение выше 6,5 ммоль/л, к врачу нужно обращаться срочно. Это не та ситуация, где ждут планового приёма.

Если симптомов нет:

1. Оцените контекст. Есть ли болезнь почек, принимаете ли ингибиторы АПФ, сартаны, спиронолактон, мочегонные, нестероидные противовоспалительные, ко-тримоксазол. Используете ли заменитель соли.
2. Вспомните забор. Долго ли держали жгут, просили ли поработать кулаком, сколько крови набирали, куда везли пробирку.
3. Пересдайте правильно: жгут короче минуты, кулаком не работать, быстрая доставка, не на льду. По возможности — в плазме с литий-гепарином, а не в сыворотке.
4. Сдайте одновременно креатинин и посчитайте расчётную фильтрацию.
5. Не начинайте ничего самостоятельно и не отменяйте препараты от давления по своей инициативе: и то, и другое решает врач.
6. Если повышение подтвердилось — к терапевту или нефрологу.

Чего не нужно делать

Не садиться на «диету без калия» по одной цифре. Список богатых калием продуктов огромен и включает овощи, фрукты, бобовые — то есть основу здорового рациона. Ограничения имеют смысл при подтверждённой болезни почек и назначаются врачом.

Не отменять препараты от давления самостоятельно. Ингибиторы АПФ и сартаны действительно поднимают калий, но их роль в защите сердца и почек велика, и замену подбирает врач.

Не игнорировать подтверждённое повышение. Обратная крайность тоже опасна: настоящая гиперкалиемия развивается бессимптомно вплоть до серьёзных цифр.

Как выглядит правильная пересдача

В пересдаче решают детали, поэтому вот они по пунктам.

Просите взять кровь в пробирку с литий-гепарином, то есть на плазму, а не на сыворотку. При свёртывании крови в обычной пробирке клетки выпускают калий наружу, и результат оказывается на 0,3–0,4 ммоль/л выше. Если лаборатория делает калий на газовом анализаторе, это ещё лучше — там измерение идёт в цельной крови и почти сразу.

Жгут короче минуты и снимается сразу после попадания иглы в вену.

Кулаком не работать вообще. Если медсестра просит «поработать кулачком», можно спокойно сказать, что сдаёте калий и вам это противопоказано — это стандартное требование, а не каприз.

Игла нормального диаметра и аккуратный забор. Тонкая игла и сильное всасывание повреждают эритроциты.

Быстрая доставка, без охлаждения пробы льдом.

Утром натощак, не после тренировки.

Если после такой пересдачи значение осталось высоким, оно настоящее, и с ним нужно идти к врачу.

Сколько это стоит

Калий почти всегда сдают в профиле «электролиты» вместе с натрием и хлором: в московских лабораториях такой профиль стоит ориентировочно 505–555 рублей плюс взятие крови около 270–330 рублей. Отдельно калий заказывать смысла мало — соседние показатели добавляют контекст почти бесплатно.

При подтверждённом повышении к этому обычно добавляют креатинин, и это тоже недорого.

В бланках обозначения простые: K или K+ для калия, Na или Na+ для натрия, Cl или Cl– для хлора.

Заключение

У высокого калия доля ложных результатов необычно велика, и узнать об этом лучше до паники.

Рамка простая. Нет симптомов, нет болезни почек, нет соответствующих препаратов — почти наверняка артефакт, и нужна правильная пересдача. Есть симптомы или значение выше 6,5 — к врачу немедленно.

И одна деталь, которую вы можете контролировать сами: попросите не затягивать со жгутом и не сжимайте кулак. Это две главные причины ложного повышения.