Печёночные пробы: что входит и как читать их вместе

Кратко

«Печёночные пробы» — не один анализ, а набор из шести-восьми показателей, каждый из которых отвечает на свой вопрос.

АЛТ и АСТ показывают, разрушаются ли клетки печени. ГГТ и щелочная фосфатаза — есть ли застой желчи. Билирубин — справляется ли печень с переработкой. Альбумин — производит ли она достаточно белка.

Читать их надо вместе: одна повышенная строка почти никогда не даёт ответа, а сочетание строк даёт его довольно часто.

Что входит в набор

Комплексы в московских лабораториях: CMD «Диагностика функции печени» — 2975 рублей, Гемотест «Биохимия 8» с ГГТ — 2640 рублей. Единичные тесты дешевле: щелочная фосфатаза 375–400 рублей, ГГТ 380–400, АСТ 370 — это московские прайсы CMD и Гемотеста. К цене каждого теста добавляется взятие крови, ещё 285–330 рублей.

Обозначения на бланках различаются: щелочная фосфатаза встречается как ALP, ALKP, ALK PHOS; ГГТ — как ГГТП, гамма-ГТ, GGT; АСТ — как AST, АсАТ, SGOT.

Внутри набора есть логическая граница, и её полезно видеть. АЛТ, АСТ, ГГТ и щелочная фосфатаза — это ферменты, то есть маркёры повреждения: они попадают в кровь из клеток и говорят, что где-то что-то разрушается или раздражается. Альбумин и билирубин работают иначе — они показывают, справляется ли печень со своей работой. Поэтому при остром повреждении ферменты взлетают первыми, а альбумин долго остаётся нормальным; при давнем циррозе бывает наоборот — ферменты почти в норме, а альбумин снижен.

Первый вопрос: что именно повысилось

Это разделение закрывает больше половины задачи.

Цитолиз — разрушение клеток печени. Растут АЛТ и АСТ. Причины: жировая болезнь печени, лекарства, алкоголь, вирусные гепатиты, физическая нагрузка.

Холестаз — нарушение оттока желчи. Растут ГГТ и щелочная фосфатаза, при выраженном застое подтягивается билирубин. Причины: камни в желчных протоках, сдавление протока, лекарственный холестаз.

Смешанная картина встречается тоже, и тогда смотрят, что преобладает. Оценивают не абсолютные числа, а во сколько раз каждый фермент превышает свою верхнюю границу в бланке. Если превышение по АЛТ примерно впятеро больше, чем по щелочной фосфатазе, картина цитолитическая; если наоборот — холестатическая; всё, что между, считают смешанным. Пример: АЛТ 200 при верхней границе бланка 40 — это пятикратное превышение, а щелочная фосфатаза 120 при границе 115 практически норма, значит преобладает цитолиз.

С бланком поэтому работают так: сначала смотрят, какая пара выросла — трансаминазы или ферменты холестаза. Это сразу задаёт направление поиска.

Правило, которое решает вопрос по щелочной фосфатазе

Щелочная фосфатаза — самый неоднозначный показатель набора, потому что вырабатывается не только печенью.

При повышенной щелочной фосфатазе смотрят на ГГТ, и дальше всё зависит от того, что он показал.

• ЩФ повышена, ГГТ в норме — источник непечёночный, чаще всего кость. Это норма у подростков в период ростового скачка, при беременности, особенно во второй половине, за счёт плацентарной фракции, при заболеваниях костей.
• ЩФ и ГГТ повышены вместе — застой желчи.

Цифры объясняют, почему подростковый бланк пугает родителей зря: в референсах CMD у взрослых от 19 лет щелочная фосфатаза укладывается в 43–115 Ед/л у мужчин и 33–98 у женщин, а у мальчиков 13–15 лет верхняя граница той же лаборатории доходит до 534 Ед/л — и это здоровая растущая кость, а не печень. У других лабораторий взрослые границы свои, верхний предел гуляет от 98 до 150 Ед/л, поэтому сверяться надо со своим бланком.

Порядок событий тут тоже полезен: при препятствии оттоку желчи ГГТ повышается раньше, чем щелочная фосфатаза.

Коэффициент де Ритиса

Отношение АСТ к АЛТ предложили в 1957 году как ферментный тест для распознавания острого вирусного гепатита.

При алкогольной болезни печени коэффициент выше 1 встречается примерно в 92% случаев, выше 2 — в 70%.

У коэффициента хватает ограничений. На него влияют возраст, пол, состав тела, дефицит витамина B6, а также конкретная лаборатория и платформа. Специфичность невысокая. Читать его нужно вместе с абсолютными значениями ферментов, ГГТ и клинической картиной, а не как самостоятельный вердикт.

Почему АСТ повышен, а АЛТ в норме

Самое частое непонимание в этом наборе, и объясняется оно происхождением ферментов.

АЛТ содержится преимущественно в печени. АСТ — ещё и в скелетных мышцах, миокарде и эритроцитах. Значит, изолированный рост АСТ чаще указывает не на печень.

Физическая нагрузка. У нетренированных мужчин часовая силовая тренировка поднимала ферменты, пик приходился на 24–48 часов, а полная нормализация занимала 10–12 дней.

Гемолиз пробы. Эту деталь редко объясняют пациенту. Авторы отдельного исследования обнаружили, что АСТ и ЛДГ искажает гемолиз, невидимый при осмотре пробирки, тогда как АЛТ, ГГТ и холестерин остаются устойчивыми даже при выраженном гемолизе. То есть изолированно высокая АСТ вполне может быть артефактом забора крови.

Макро-АСТ. Редкая, но реальная причина: комплекс фермента с иммуноглобулином, который медленно выводится и даёт стойко высокое значение без болезни. В описанном случае пациента едва не отправили на биопсию печени. Заподозрить стоит при стойко изолированной высокой АСТ и нормальных АЛТ, ГГТ и креатинкиназе.

Мышечное повреждение. При рабдомиолизе АСТ растёт вместе с креатинкиназой: в описанном случае АСТ была 645, АЛТ 242, а КФК 10 032 Ед/л. Разводит ситуацию именно КФК.

Преаналитика: что искажает результат

Эта таблица экономит нервы и повторные заборы крови.

Связка ГГТ с алкоголем заслуживает отдельной строки. Обычный период полувыведения фермента — около 10 дней. Но у людей с регулярным тяжёлым употреблением на фоне отказа он растягивается до 26–28 дней, и на полную нормализацию уходит примерно месяц: «я не пил уже пять дней» после длительного запойного периода ситуацию не меняет. А вот разовый бокал вина накануне ГГТ так не поднимает — этот показатель отражает регулярность, а не последний вечер.

Правило пересдачи

Оптимальный интервал — через 2–4 недели, в той же лаборатории тем же методом.

Отдельно про АЛТ: единой цифры «нормы» у него нет, и по полу она разная. Российские лаборатории ставят верхнюю границу 37–41 Ед/л для мужчин и 31–33 для женщин, а в клиническом руководстве ACG 2017 «истинная» верхняя граница здорового человека ещё ниже — 29–33 и 19–25 соответственно. Ориентироваться надо на границу из своего бланка, а не на круглое число из интернета.

Три условия, без которых пересдача бесполезна: не раньше 10–12 дней после интенсивной тренировки, не после застолья, натощак — чтобы не поймать кишечную фракцию щелочной фосфатазы.

Пункт про «ту же лабораторию» требует пояснения. Верхние границы норм различаются: для щелочной фосфатазы они лежат в диапазоне от 98 до 150 Ед/л у разных лабораторий, у ГГТ и АСТ картина похожая. Это не ошибка, а следствие разных методов и калибровок. Сравнивать динамику между лабораториями некорректно.

Красные флаги

Ситуации, при которых разбираться самостоятельно не стоит.

• Желтушность кожи или склер
• Стойкий кожный зуд
• Тёмная моча вместе со светлым калом
• Необъяснимая потеря веса
• Боль в правом подреберье
• Значение фермента, повышенное в несколько раз, а не на десятки процентов

Последний пункт стоит расшифровать. Разница между 60 и 45 при верхней границе бланка 40 — это одна ситуация. Разница между 400 и 40 — совсем другая. Внепечёночное препятствие оттоку желчи, например, обычно даёт подъём щелочной фосфатазы более чем в четыре раза.

Что делать с умеренным повышением

Самый частый сценарий: АЛТ или АСТ выше нормы на треть, жалоб нет, человек не знает, что думать.

Разбираться разумно по порядку. Сначала убрать очевидные искажения: не тренироваться, не пить алкоголь, сдать натощак, пересдать через 2–4 недели. Если повышение сохраняется, посмотреть на самые частые причины — избыточный вес и жировая болезнь печени возглавляют список, дальше идут лекарства и алкоголь.

Параллельно имеет смысл посмотреть ГГТ, если его ещё нет, и креатинкиназу при изолированно высокой АСТ. Оба показателя дёшевы и часто закрывают вопрос без дальнейшего поиска.

К врачу с результатами идут, когда повышение стойкое, значительное или сопровождается любым из красных флагов. Одна умеренно повышенная строка в бланке без жалоб такого визита обычно не требует.

Заключение

Печёночные пробы устроены как набор вопросов, а не как один индикатор здоровья печени.

Три приёма чтения покрывают большую часть ситуаций. Определите, что выросло — трансаминазы или ферменты холестаза. При высокой щелочной фосфатазе посмотрите ГГТ: он отделяет кость от печени. При высокой АСТ и нормальной АЛТ подумайте про мышцы, гемолиз и тренировку, а не про печень.

И помните про сроки: АСТ приходит в норму за 10–12 дней после нагрузки, ГГТ после алкоголя — за недели. Анализ, сданный в неудачный момент, стоит тех же денег, но отвечает на другой вопрос.