АЦЦП: что показывает анализ и чем он точнее ревмофактора

Кратко

АЦЦП — самый специфичный из рутинно доступных маркёров ревматоидного артрита: специфичность 95% против 85% у ревматоидного фактора при почти одинаковой чувствительности.

Положительный АЦЦП редко бывает у человека без ревматоидного артрита. Положительный ревматоидный фактор бывает до 5% здоровых молодых и примерно у каждого пятого после 65 лет — то есть у миллионов людей, у которых с суставами всё в порядке.

Второе преимущество — время. АЦЦП появляется в крови за год-два до первых симптомов и лучше предсказывает эрозивное течение, то есть разрушение суставов.

АЦЦП: что это за анализ и как расшифровывается

Анализ на АЦЦП - это анализ крови на антитела, которые иммунная система вырабатывает против собственных изменённых белков. Его сдают при подозрении на ревматоидный артрит: у людей без этой болезни положительный результат редок - в группах здоровых людей его находили у 0-2%.

АЦЦП расшифровывается как «антитела к циклическому цитруллинированному пептиду». В бланках встречается как anti-CCP, ACPA, CCP, анти-ЦЦП, анти-ССР или АЦБ.

Цитруллинирование — обычный биохимический процесс: фермент превращает аминокислоту аргинин в составе белка в цитруллин. Так происходит при воспалении, гибели клеток, курении, в лёгких и в суставной оболочке.

У большинства людей иммунная система на изменённые таким образом белки не реагирует. У части людей — реагирует и начинает вырабатывать против них антитела. Эта реакция связана с ревматоидным артритом, и отсюда берётся специфичность теста: он ловит конкретный механизм, а не общий аутоиммунный шум.

Ревматоидный фактор устроен иначе. Это антитела к собственным иммуноглобулинам, и организм вырабатывает их при любой длительной стимуляции иммунной системы — при хронической инфекции, при аутоиммунных болезнях, с возрастом.

АЦЦП и ревматоидный фактор: в чем разница

Данные из мета-анализа Nishimura 2007 (37 исследований по АЦЦП, 50 по ревматоидному фактору) и Sun 2013 (24 исследования).

Как читать сам ревматоидный фактор и его нормы, разобрано в статье ревматоидный фактор: норма.

Читать таблицу удобнее снизу вверх, от практических комбинаций.

Хотя бы один положителен — самая чувствительная схема: ловит 78% случаев, но специфичность падает до 82%, то есть много ложных тревог.

Оба положительны — самая надёжная: специфичность 96%, отношение правдоподобия 13,8. Такая комбинация вместе с припухшим суставом делает диагноз вероятным.

По отдельности разница между 12,5 и 4,9 велика. Отношение правдоподобия показывает, насколько сильно результат сдвигает оценку врача, и сдвиг у АЦЦП втрое сильнее. Если до анализа ревматолог оценивал вероятность артрита примерно в один шанс из пяти, положительный АЦЦП поднимает её примерно до трёх четвертей, а положительный ревматоидный фактор — чуть больше чем до половины. Поэтому в спорной ситуации ориентируются на АЦЦП.

Появляется раньше симптомов

У ревматоидного фактора это свойство выражено слабее, и оно меняет всю логику применения теста.

Антитела к цитруллинированным белкам обнаруживают в крови задолго до первого припухшего сустава — по разным данным, за год-два, иногда больше. Существует период, когда иммунная реакция уже запущена, а суставы ещё целы.

У этого два следствия. Первое: врач может разглядеть ранний артрит у человека с неопределёнными жалобами, когда картина ещё не сложилась. Российские клинические рекомендации по ревматоидному артриту прямо называют АЦЦП особенно важным для диагностики раннего артрита и артрита, серонегативного по ревматоидному фактору.

Второе: отсюда берётся бессимптомное носительство — положительный АЦЦП у человека без единой жалобы. Это не диагноз, а повышенный риск.

АЦЦП повышен: что делать при положительном результате

Ответ зависит от того, есть ли суставные симптомы.

Есть припухший сустав. Положительный АЦЦП вместе со стойким синовитом — повод попасть к ревматологу быстро, а не через полгода. Разрушение хряща и кости при ревматоидном артрите начинается в первые месяцы, и раннее лечение предотвращает деформации, которые потом необратимы. Если СРБ и СОЭ ещё не сданы, добавьте их к тому же забору: ревматолог на первом приёме всё равно их спросит.

Симптомов нет. Лечить нечего: болезни на данный момент не существует, а профилактической терапии по одному положительному анализу не назначают. Разумно наблюдать и вернуться к вопросу при появлении припухлости или утренней скованности дольше получаса.

Единственное, что имеет смысл делать в этой ситуации помимо наблюдения, — бросить курить. Курение и цитруллинирование связаны напрямую: табачный дым усиливает этот процесс в лёгких, и курение считается одним из сильнейших средовых факторов риска ревматоидного артрита, особенно серопозитивного.

АЦЦП отрицательный: что это значит

Обратная сторона высокой специфичности — умеренная чувствительность. АЦЦП ловит примерно две трети случаев.

Примерно 20–30% людей с ревматоидным артритом серонегативны: у них отрицательны оба маркёра. В раннем артрите доля отрицательных по ревматоидному фактору доходит до 30–45%.

Отрицательные анализы успокаивают и врача, и пациента, поэтому при серонегативном варианте диагноз нередко ставят позже. Именно поэтому чистая серология вопрос не закрывает.

Поэтому смотрят на клиническую картину. О воспалительном характере боли говорят утренняя скованность дольше 30–60 минут, симметричность, вовлечение мелких суставов кистей, припухлость и улучшение при движении, а не в покое. При такой картине отрицательный АЦЦП не повод расслабиться.

АЦЦП при ревматоидном артрите: место в диагностике

Международные критерии Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги 2010 года устроены как балльная шкала. Диагноз — при сумме 6 из 10.

Серология даёт максимум 3 балла, причём высокий титр (больше трёх верхних границ нормы) даёт 3, а низкий — 2. Отрицательный результат — 0.

Отсюда главное: до порога одними анализами не добраться. Нужны воспалённые суставы, иначе критерии вообще не применяются — они рассчитаны на человека, у которого уже есть хотя бы один клинически воспалённый сустав без более подходящего объяснения.

Критерии при этом называются классификационными, а не диагностическими: их создавали для отбора пациентов в исследования, и в валидационных когортах площадь под кривой составила 0,66–0,82. Врач опирается на них как на рамку и оставляет за собой право решить иначе.

Норма АЦЦП у женщин и мужчин: расшифровка по числам

Единой нормы АЦЦП нет, и по полу или возрасту она не делится: границу задаёт тест-система лаборатории. Наборы разных производителей калиброваны по-разному, и числа у них не совпадают: пороги - от 5 до 25 Ед/мл, у автоматического теста Elecsys - 17 Ед/мл. Сравнивать своё число надо с границей, напечатанной в бланке, а не с чужим результатом.

Положительный АЦЦП - повод показать анализ ревматологу, если есть припухший сустав или утренняя скованность дольше получаса. Без суставных жалоб это повышенный риск, а не болезнь: лечения по одному анализу не назначают.

АЦЦП у женщин после 50

Норма после 50 та же, что в 30: её задаёт тест-система, а не возраст. Отличие от ревматоидного фактора в этом возрасте заметнее всего: положительный ревмофактор после 65 лет находят примерно у каждого пятого без всякого артрита, а положительный АЦЦП у людей без ревматоидного артрита редок. Поэтому положительный АЦЦП у женщины после 50 весомее, чем положительный ревмофактор в том же возрасте, но и он без припухших суставов диагнозом не является.

Титр АЦЦП: имеет ли значение величина

Вопрос возникает у каждого, кто видит в бланке не «положительно», а конкретное число вроде 340 Ед/мл при норме, напечатанной рядом в бланке.

Формально в диагностических критериях значение имеет только градация: низкий титр (выше нормы, но не больше трёх её верхних границ) даёт 2 балла, высокий — 3. Разница в один балл при пороге диагноза в шесть.

За пределами критериев величина титра несёт прогностическую информацию: высокие значения связаны с более агрессивным эрозивным течением. Но переводить это в личный прогноз некорректно — связь статистическая, и человек с титром 340 не обязан болеть тяжелее человека с титром 40.

Следить за динамикой титра как за градусником не нужно. Активность болезни по АЦЦП не оценивают: для этого есть СРБ, СОЭ и клинические индексы. Титр может оставаться высоким на фоне хорошо контролируемого артрита, и это не означает, что лечение не работает.

Кому сдавать и кому не нужно

Есть смысл, если суставы припухают, держится утренняя скованность дольше получаса, жалобы симметричны и затрагивают кисти. А также если ревматоидный фактор уже положителен и надо понять его вес.

Смысла мало, если ничего не болит и вы сдаёте анализ для профилактики. Работает та же арифметика, что и с любым специфичным тестом в популяции без болезни: положительных результатов будет мало, но почти каждый из них окажется носительством, с которым врач ничего делать не станет, а тревога останется с вами.

Отдельно про «ревмопробы»: стандартный коммерческий пакет часто включает АСЛО — антитела к стрептолизину О. Он отвечает на вопрос о перенесённой стрептококковой инфекции и к ревматоидному артриту отношения не имеет. Российские клинические рекомендации включают в диагностику артрита ревматоидный фактор и АЦЦП, но не АСЛО.

Сколько стоит и как обозначается

АЦЦП дороже ревматоидного фактора примерно втрое: Инвитро около 2055 рублей, КДЛ около 2035, Хеликс 1900, Гемотест около 1860, CMD около 1795. По разным лабораториям и городам цена доходит до 2780 рублей, а в отдельных случаях опускается до 1200.

Метод определения — иммуноферментный или иммунохемилюминесцентный анализ, единицы Ед/мл, класс антител IgG. Границы нормы зависят от тест-системы и указываются в бланке, поэтому сравнивать своё число с чужим из другой лаборатории бессмысленно: смотреть надо на отношение к норме, напечатанной рядом.

Комплексные пакеты обходятся дороже: у Гемотеста комплекс «Ревматоидный артрит» с общим анализом крови, СОЭ, АСЛО, СРБ, ревматоидным фактором и АЦЦП стоит 4750 рублей.

В ревматологической панели рядом с АЦЦП обычно стоит антинуклеарный фактор - тест, который силён отрицательным ответом.

Заключение

АЦЦП — тот случай, когда более дорогой анализ точнее. Специфичность 95% против 85%, отношение правдоподобия 12,5 против 4,9, раннее появление и связь с эрозивным течением.

Но и он остаётся одной строкой из четырёх в диагностических критериях. Положительный АЦЦП без припухших суставов — повышенный риск и повод бросить курить, а не диагноз. Отрицательный АЦЦП при стойко припухшем суставе — не повод откладывать визит к ревматологу.

Если сдавать, то вместе с ревматоидным фактором, СРБ и СОЭ: комбинация читается гораздо увереннее, чем любой из них по отдельности.

Частые вопросы

Что показывает анализ АЦЦП? Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — специфичный маркёр ревматоидного артрита. По мета-анализу 2007 года его специфичность 95% при чувствительности 67%. Это значит, что положительный результат редко встречается у людей без ревматоидного артрита, в отличие от ревматоидного фактора, который бывает положителен у здоровых, при синдроме Шёгрена, гепатите С и десятке других состояний.

Чем АЦЦП лучше ревматоидного фактора? Специфичностью и ранним появлением. При сопоставимой чувствительности (67% против 69%) специфичность АЦЦП составляет 95% против 85%, а отношение правдоподобия положительного результата — 12,5 против 4,9. Кроме того, АЦЦП обнаруживают иногда за год-два до первых суставных симптомов и он лучше предсказывает эрозивное течение болезни.

Что значит положительный АЦЦП без симптомов? Что риск развития ревматоидного артрита в будущем повышен, но болезни прямо сейчас нет. Диагноз ставят по совокупности критериев, где серология даёт максимум 3 балла из 10 при пороге 6, а остальное набирается из воспалённых суставов, СРБ или СОЭ и длительности симптомов. Тактика при бессимптомном носительстве — наблюдение и отказ от курения, а не лечение.

Может ли быть артрит при отрицательном АЦЦП? Да. Примерно 20–30% людей с ревматоидным артритом серонегативны, то есть у них отрицательны и АЦЦП, и ревматоидный фактор. При раннем артрите доля отрицательных ещё выше. Отрицательный результат не закрывает вопрос, если есть стойко припухший сустав и утренняя скованность дольше 30–60 минут.

Сколько стоит анализ на АЦЦП? В Москве ориентировочно 1800–2100 рублей: Инвитро около 2055, КДЛ около 2035, Хеликс 1900, Гемотест около 1860, CMD около 1795. Это дороже ревматоидного фактора примерно втрое, но при подозрении на ревматоидный артрит информативность выше, поэтому чаще имеет смысл сдать оба сразу.

АЦЦП 7 - что это значит? Зависит от границы нормы в вашем бланке: у разных тест-систем она от 5 до 25 Ед/мл. При границе 17 или 25 результат 7 отрицательный, при границе 5 - положительный, низкий титр. Запись «<7» значит, что антитела ниже порога измерения прибора, и это отрицательный результат.

Может ли отрицательный АЦЦП стать положительным через полгода? Бывает, но редко. В британском наблюдении 640 человек с ранним воспалительным артритом за пять лет из отрицательных в положительные перешли 2%, а обратно - 4,6%. Ревматоидный фактор за то же время менял статус у 17%. Авторы пришли к выводу, что повторять анализ ради нового ответа в обычной практике не нужно: решение принимают по суставам.

Какая норма АЦЦП у женщин после 50 лет? Та же, что у мужчин и у женщин в 30: отдельной нормы по полу и возрасту нет, границу задаёт тест-система и печатает её в бланке, обычно в диапазоне от 5 до 25 Ед/мл. Выше границы, но не больше трёх её значений - низкий титр, больше трёх - высокий.