Ревматоидный фактор: норма, ревмопробы и что они реально значат

Кратко

Норма ревматоидного фактора в российских лабораториях — менее 14 МЕ/мл, одинаково для мужчин и женщин.

Само по себе попадание в норму или выход за неё решает меньше, чем кажется по красной стрелке в бланке. Ревматоидный фактор положителен до 5% здоровых молодых людей и у 3–25% пожилых, а у 20–30% людей с настоящим ревматоидным артритом он отрицателен.

Поэтому вопрос «какая у меня цифра» стоит после вопроса «есть ли припухшие суставы и как долго держится утренняя скованность».

Что такое ревматоидный фактор

Это аутоантитела к собственным иммуноглобулинам класса G — точнее, к их Fc-фрагменту. Иммунная система вырабатывает антитела против собственных антител.

Преобладает класс IgM, реже встречаются IgA и IgG. В бланке стоит «РФ» или «RF», иногда с уточнением «РФ IgM».

Измеряют тремя способами. Латекс-агглютинация даёт качественный или полуколичественный ответ и сегодня используется реже. Нефелометрия и иммунотурбидиметрия — самые распространённые в российских лабораториях количественные методы, они и выдают число в МЕ/мл. Иммуноферментный анализ применяют, когда нужно разделить классы антител.

Норма и что означают конкретные цифры

Деление на низкий и высокий титр работает на диагноз: в международных критериях ревматоидного артрита эти две градации дают разное количество баллов. Высокий титр к тому же связан с более агрессивным течением болезни, поэтому российские клинические рекомендации 2021 года прямо называют его прогностическим признаком быстро прогрессирующего разрушения суставов.

Что входит в «ревмопробы»

Отдельного анализа с таким названием не существует. Каждая лаборатория собирает свой набор и называет его ревмопробами.

Гемотест продаёт комплекс «Ревматоидный артрит» за 4750 рублей: общий анализ крови с формулой и СОЭ, АСЛО, СРБ, РФ и АЦЦП. У КДЛ есть «скрининг» из АСЛО, СРБ и РФ и расширенный вариант с мочевой кислотой, АЦЦП и антинуклеарными антителами.

АСЛО отвечает на другой вопрос

АСЛО попадает почти в каждый суставной пакет и почти никогда не меняет решение врача.

Антистрептолизин-О — антитела к токсину бета-гемолитического стрептококка группы А. Норма у взрослых менее 200 МЕ/мл. Тест показывает, что человек недавно перенёс стрептококковую инфекцию, и нужен для диагностики её осложнений: острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, миокардита.

К ревматоидному артриту он отношения не имеет. У взрослого без указаний на недавнюю стрептококковую инфекцию положительный АСЛО означает только перенесённый контакт со стрептококком, а стрептококковую ангину хотя бы раз переносит большинство людей.

Российские клинические рекомендации по ревматоидному артриту включают в перечень диагностических тестов ревматоидный фактор и АЦЦП. АСЛО там нет.

Почему один ревматоидный фактор не решает

У теста умеренная чувствительность и слабая специфичность. Он часто положителен при артрите — и часто положителен без него.

Состояния, при которых ревматоидный фактор выходит за норму. Точные доли по разным источникам расходятся, поэтому ниже порядок величины, а не точные цифры:

• Синдром Шёгрена — 75–95% при первичном
• Гепатит С и хронические вирусные инфекции — до 70%, нередко вместе с криоглобулинемией
• Первичный билиарный холангит — 45–70%
• Смешанное заболевание соединительной ткани — 50–60%
• Саркоидоз, туберкулёз, инфекционный эндокардит, сифилис — встречается регулярно
• Курение — повышает и частоту положительного РФ, и риск самого артрита

Отдельная строка — возраст. По данным крупного популяционного исследования, среди людей 60 лет и старше 32% имеют хотя бы одно из четырёх распространённых аутоантител, включая ревматоидный фактор. Так ведёт себя стареющая иммунная система, и на эпидемию аутоиммунных болезней это не указывает.

АЦЦП: зачем сдают второй маркёр

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. В бланках встречается как anti-CCP, ACPA, анти-ЦЦП.

Цифры из двух мета-анализов — Nishimura 2007 (37 исследований по АЦЦП и 50 по РФ) и Sun 2013 (24 исследования).

Ревматоидный фактор ловит болезнь примерно так же часто, как АЦЦП, но чаще срабатывает вхолостую. Разница в специфичности между 85% и 95% на практике означает разницу между «может быть что угодно» и «весомый аргумент за артрит».

Второе преимущество АЦЦП во времени: он появляется рано, иногда за год-два до первых симптомов, и лучше предсказывает эрозивное течение.

Как на самом деле ставят диагноз

Критерии Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги 2010 года устроены как балльная система. Их применяют к человеку, у которого есть хотя бы один клинически воспалённый сустав без более подходящего объяснения. Диагноз — при сумме не меньше 6 из 10.

Серология даёт максимум 3 балла из 10 — меньше, чем вовлечение суставов. Одним анализом до порога не добраться.

Важная оговорка: эти критерии называются классификационными, а не диагностическими. Их делали, чтобы одинаково отбирать пациентов в исследования, и в проверочных когортах они разделяли больных и здоровых не идеально. Врач опирается на них как на рамку, а решение принимает по всей картине.

Отрицательный результат не закрывает вопрос

Примерно 20–30% людей с ревматоидным артритом серонегативны: у них отрицательны оба маркёра. В раннем артрите доля отрицательных по ревматоидному фактору доходит до 30–45%.

Врачи ставят диагноз позже именно из-за чистых анализов: человека месяцами водят по неврологам и мануальным терапевтам, пока припухлость суставов не станет очевидной. Практическое следствие одно: чистая серология вопрос не снимает. Если сустав стойко припухает, отрицательный ревматоидный фактор не повод откладывать визит к ревматологу.

Поэтому ревматолог смотрит прежде всего на клинику. О воспалительной природе боли говорят утренняя скованность дольше 30–60 минут, симметричность поражения, вовлечение мелких суставов кистей, припухлость и улучшение при движении, а не в покое. Механическая боль ведёт себя наоборот — усиливается к вечеру и от нагрузки.

Когда идти к ревматологу

Смотрят на сочетание признаков, а не на цифру в бланке.

Однозначный повод: стойкий синовит, то есть припухший сустав, который держится неделями. Сюда же воспалительные признаки вместе с положительной серологией и повышенными СРБ или СОЭ, и отдельно подозрение на ранний артрит даже при чистых анализах.

Спешить стоит из-за того, как болезнь себя ведёт. Разрушение хряща и кости при ревматоидном артрите идёт с первых месяцев, и раннее начало лечения предотвращает деформации, которые потом не отменить. Чем меньше времени проходит между появлением стойкой припухлости и началом лечения, тем меньше необратимых изменений.

Обратная ситуация — случайно найденный положительный ревматоидный фактор у человека без единой жалобы. Здесь ревматологи держатся выжидательной тактики: наблюдают и не назначают ни лечения, ни дополнительных анализов. К вопросу возвращаются, если появятся суставные симптомы, а до тех пор человек живёт обычной жизнью. Изолированное носительство ревматоидного фактора терапии не требует и болезнью не является.

Сколько это стоит

Ревматоидный фактор — недорогой тест: Хеликс 665 рублей, КДЛ около 660, Инвитро около 750. По Москве разброс примерно 250–900 рублей.

АЦЦП дороже: Инвитро около 2055, КДЛ около 2035, Хеликс 1900, Гемотест около 1860, CMD около 1795 рублей.

АСЛО стоит примерно 250–900 рублей, у Хеликса 670, у КДЛ около 750 — и при обычной суставной боли эти деньги можно не тратить.

Заключение

Ревматоидный фактор — полезный, но грубый инструмент. Норма до 14 МЕ/мл, граница между низким и высоким титром проходит по трём нормам, и ни один из вариантов сам по себе не ставит и не снимает диагноз.

Сдавать его в одиночку и на всякий случай смысла нет. Повод появляется, когда есть припухший сустав, утренняя скованность или симметричные жалобы, и тогда к нему сразу добавляют АЦЦП, СРБ и СОЭ: по такому набору ревматолог уже видит картину целиком.