Ревматоидный фактор повышен: что это значит на самом деле

Кратко

Положительный ревматоидный фактор у человека без припухших суставов чаще всего означает особенность иммунной системы, а не болезнь.

Тест положителен примерно у 5% здоровых молодых людей и у 3–25% пожилых. Среди людей 60 лет и старше хотя бы одно из распространённых аутоантител находят у 32%.

При этом примерно у 20–30% людей с настоящим ревматоидным артритом отрицательны оба маркёра — и ревматоидный фактор, и АЦЦП, а в раннем артрите доля отрицательных по одному только ревматоидному фактору доходит до 30–45%. Тест одинаково плохо работает и в одну, и в другую сторону, если брать его отдельно от симптомов.

Насколько высоко — это важнее, чем сам факт

Между 16 МЕ/мл и 160 МЕ/мл разница принципиальная, хотя оба результата в бланке помечены как повышенные.

Граница в три нормы не произвольная: именно так устроены международные диагностические критерии, где низкий титр даёт 2 балла, а высокий 3. Высокий титр вдобавок связан с более быстрым разрушением суставов, поэтому российские клинические рекомендации называют его прогностическим признаком.

На практике это выглядит так. Низкий титр у человека без жалоб остаётся лабораторной находкой, и обследоваться дальше ради него не нужно. Высокий титр вместе с припухшим суставом — повод идти к ревматологу, не откладывая.

Кто ещё бывает положителен

Список длинный, и ревматоидный артрит в нём один пункт из многих.

Отдельно стоит курение: оно повышает и частоту положительного ревматоидного фактора, и риск самого артрита. Это один из сильнейших известных средовых факторов риска ревматоидного артрита.

Два пункта из таблицы заслуживают внимания даже без суставных жалоб. Синдром Шёгрена проявляется сухостью глаз и рта, и люди годами связывают это с возрастом или компьютером. Гепатит С долго течёт бессимптомно. Если положительный ревматоидный фактор совпал с такими признаками или с факторами риска, разумно обсудить с врачом именно их, а не суставы.

Возраст — главный источник ложных тревог

Анализ чаще всего сдают люди старше 50, и именно у них он сильнее всего вводит в заблуждение.

С возрастом иммунная система накапливает аутоантитела без всякой болезни. По данным крупного популяционного исследования, среди людей 60 лет и старше 32% имеют хотя бы одно из четырёх распространённых аутоантител, а положительный ревматоидный фактор встречается примерно у каждого пятого после 65 лет.

У человека 70 лет с положительным ревматоидным фактором и без суставных симптомов вероятность ревматоидного артрита ниже, чем подсказывает интуиция: бланк отражает возраст иммунной системы, а не состояние суставов.

Поэтому сдавать ревматоидный фактор на всякий случай, без единой жалобы, в пожилом возрасте — почти гарантированный способ получить пограничную цифру, которая ничего не изменит, кроме настроения.

Если суставы всё-таки болят

Ревматолог первым делом отличает воспалительную боль от механической, и делает это по признакам, а не по анализам.

За воспаление говорят: утренняя скованность дольше 30–60 минут, симметричное поражение, вовлечение мелких суставов кистей (пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых), видимая припухлость, улучшение при движении.

За механическую причину говорят: боль усиливается к вечеру и от нагрузки, проходит в покое, скованность короткая, поражение несимметричное, суставы не отекают.

Есть ещё третий частый сценарий, который путают с обоими, — подагра. Она даёт острый приступ в одном суставе, чаще в основании большого пальца стопы, с яркой краснотой и болью, которая разворачивается за часы. Здесь смотрят мочевую кислоту, а ревматоидный фактор не помогает вовсе.

Остеоартроз — самая частая причина суставной боли, и положительный ревматоидный фактор у человека с артрозом ничего в его лечении не меняет. Более того, после 60 лет артроз и носительство ревматоидного фактора встречаются настолько часто, что их совпадение у одного человека — ожидаемое событие, а не подсказка.

Что сдать дополнительно

Три анализа, которые добавляют информацию.

АЦЦП. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. По мета-анализу 2007 года их специфичность 95% против 85% у ревматоидного фактора, при сопоставимой чувствительности. Когда положительны оба маркёра, специфичность поднимается до 96%. АЦЦП вдобавок появляется рано, иногда за год-два до симптомов, и лучше предсказывает эрозивное течение.

[С-реактивный белок](/blog/s-reaktivnyy-belok) и [СОЭ](/blog/povyshennoe-soe). Отвечают на вопрос, идёт ли воспаление прямо сейчас. Положительный ревматоидный фактор при нормальных СРБ и СОЭ и без припухлости — та картина, по которой ревматолог обычно назначает наблюдение и больше ничего.

Что при этом можно не сдавать: АСЛО. Он отвечает на вопрос про перенесённую стрептококковую инфекцию и к ревматоидному артриту отношения не имеет, хотя попадает почти во все коммерческие пакеты «ревмопробы». Норма у взрослых — менее 200 МЕ/мл, а положительный результат означает лишь перенесённый контакт со стрептококком, а его переносит большинство взрослых. Российские клинические рекомендации по ревматоидному артриту включают в перечень диагностических тестов ревматоидный фактор и АЦЦП, но не АСЛО.

Почему цифры в разных лабораториях расходятся

Человек пересдаёт анализ в другом месте, получает 22 вместо 38 и не понимает, что произошло.

Причина в методах. Латекс-агглютинация даёт качественный или полуколичественный ответ и сегодня встречается реже. Нефелометрия и иммунотурбидиметрия, самые распространённые в российских лабораториях, выдают число в международных единицах на миллилитр. Иммуноферментный анализ позволяет разделить классы антител — IgM, IgA, IgG.

Единицы формально международные, но калибровка тест-систем у производителей своя, и точного совпадения между лабораториями ждать не стоит. Заметное расхождение при повторной сдаче в другом месте — обычное дело и само по себе не значит ни улучшения, ни ухудшения.

Правило то же, что и для большинства количественных тестов: если следите за динамикой, оставайтесь в одной лаборатории. Хотя в случае ревматоидного фактора следить за динамикой обычно не нужно — решения врача от неё не зависят.

Что будет делать ревматолог

Врач не станет ставить диагноз по титру. Международные критерии устроены как балльная система, где серология даёт максимум 3 балла из 10 при пороге диагноза в 6. Называются они классификационными, а не диагностическими: их делали для отбора пациентов в исследования, и врач использует их как рамку.

Остальное набирается из количества и калибра вовлечённых суставов (до 5 баллов), повышенных СРБ или СОЭ (1 балл) и длительности симптомов от шести недель (1 балл). Дойти до порога одними анализами невозможно.

Поэтому ревматолог начинает приём с осмотра суставов и только потом открывает бланк. Если припухлости нет, положительный ревматоидный фактор остаётся лабораторной находкой.

Если положительны оба маркёра

Сочетание положительного ревматоидного фактора с положительным АЦЦП читается совсем иначе, чем каждый по отдельности.

По мета-анализу 24 исследований при двух положительных маркёрах специфичность достигает 96%, а отношение правдоподобия — 13,8. Это уже серьёзный аргумент, особенно если рядом есть припухший сустав и повышенный СРБ.

Но и здесь никто не ставит диагноз автоматически. Два положительных маркёра в балльной системе дают ту же серологическую строку, что и один: максимум 3 балла при пороге в 6. Разница в том, насколько уверенно врач опирается на эту строку.

Обратная комбинация встречается тоже: положительный ревматоидный фактор при отрицательном АЦЦП. У человека без суставных симптомов это чаще всего говорит в пользу неспецифического носительства — того самого, которое встречается у каждого пятого после 65 лет.

Тактика при положительном результате без симптомов

Общепринятый подход — наблюдение, а не лечение и не расширение обследования.

Живите обычной жизнью и вернитесь к вопросу, если появятся припухший сустав, утренняя скованность дольше получаса или симметричные боли в кистях. Ежегодный контроль титра сам по себе смысла не имеет: цифра колеблется от метода и от лаборатории, а решения врача от неё всё равно не зависят — их принимают по осмотру суставов.

Отдельно про «снизить ревматоидный фактор»: такой задачи не существует. Это не показатель повреждения органа, который можно улучшить питанием или добавками. Лечат болезнь, если она есть.

Заключение

Повышенный ревматоидный фактор — частая находка, особенно после 50, и в большинстве случаев она остаётся находкой.

Разложить ситуацию помогают три вопроса. Есть ли припухший сустав? Держится ли утренняя скованность дольше получаса? Насколько высок титр — до трёх норм или выше?

Если на первые два ответ «нет», разумная тактика — наблюдение, и никаких дополнительных обследований ради самой цифры затевать не стоит. Если «да» хотя бы на один, имеет смысл добавить АЦЦП, СРБ и СОЭ и записаться к ревматологу, не откладывая: при раннем артрите время влияет на исход сильнее выбора препарата.