Антимюллеров гормон: что показывает АМГ и что он не предсказывает

Кратко

Антимюллеров гормон вырабатывают мелкие фолликулы в яичниках, и его уровень отражает, сколько их осталось. Это количественная оценка овариального резерва.

Главное, ради чего стоит читать дальше: АМГ хорошо предсказывает ответ яичников на стимуляцию в программе ЭКО и почти ничего не говорит о шансе забеременеть самой. Это проверяли прямым исследованием: у женщин 30–44 лет без бесплодия в анамнезе низкий АМГ не снижал вероятность зачатия ни за 6, ни за 12 циклов попыток.

Норма читается по возрасту, и с 26 лет нижняя граница интервала практически упирается в ноль — то есть «попал в норму» по АМГ почти ничего не означает. Главным предиктором шансов остаётся возраст, а не эта цифра.

Что такое АМГ и что он измеряет

Антимюллеров гормон — гликопротеин из семейства трансформирующих факторов роста. У женщин его вырабатывают гранулёзные клетки растущих фолликулов, причём больше всего — преантральные и мелкие антральные, диаметром около 4 мм. В доминантном фолликуле, который вот-вот овулирует, АМГ уже не производится.

Отсюда его удобство. АМГ не находится под контролем гипофизарных гонадотропинов, ФСГ и ЛГ, поэтому не пляшет вслед за фазой цикла и довольно ровно отражает количество мелких фолликулов, ожидающих своей очереди.

Что важно понимать про сам запас: он закладывается ещё до рождения и дальше только расходуется. АМГ показывает, сколько осталось, а не насколько эти яйцеклетки хороши.

Норма АМГ по возрасту

Единица в российских лабораториях — нанограммы на миллилитр.

Посмотрите на левый столбец чисел. С 26 лет нижняя граница интервала опускается почти до нуля: у женщины 33 лет результат 0,1 нг/мл формально попадает в референс. Интервал построен так, что он практически не способен обозначить «низкий» результат — а именно за этим словом человек чаще всего и приходит.

Поэтому в репродуктологии пользуются не бланочным референсом, а рабочими порогами. Лаборатории обычно приводят ориентир по критериям международной группы POSEIDON: адекватным параметром овариального резерва там считают АМГ выше 1,2 нг/мл в сочетании с числом антральных фолликулов больше 5 по УЗИ. Это ориентир для планирования протокола стимуляции в программе ЭКО, а не диагноз и не порог фертильности.

Что АМГ предсказывает хорошо

Ответ яичников на стимуляцию. Чем выше АМГ, тем больше фолликулов откликнется на препараты и тем больше яйцеклеток удастся получить за один цикл ЭКО. Это позволяет заранее выбрать протокол и дозу, а также предупредить о риске синдрома гиперстимуляции при высоких значениях.

Он также коррелирует с возрастом и приблизительно — со временем до наступления менопаузы, хотя предсказать конкретную дату по одному значению нельзя.

Всё перечисленное объединяет одно: речь про количество фолликулов. Ни о качестве яйцеклеток, ни о проходимости труб, ни о состоянии эндометрия, ни о партнёре АМГ не говорит ничего.

Чего АМГ не предсказывает

Вероятность забеременеть естественным путём. Это самое частое и самое дорогое заблуждение вокруг анализа.

Проверка была прямой. В проспективное исследование включили женщин 30–44 лет без бесплодия в анамнезе, которые пытались зачать не дольше трёх месяцев; в анализ вошли 750 участниц. Дальше смотрели, кто забеременел за 6 и за 12 циклов, с поправкой на возраст, индекс массы тела, расу, курение и недавний приём гормональной контрацепции.

Разницы нет ни в одной паре, а точечные оценки у групп с «плохими» маркерами даже чуть выше. Вывод авторов дословен: полученные данные не поддерживают использование анализов на ФСГ или АМГ для оценки естественной фертильности у женщин с такими характеристиками (JAMA, 2017, PMID 29049585).

Обзор той же группы позже подтвердил: имеющаяся литература не поддерживает применение АМГ как маркера репродуктивного потенциала в общей популяции (Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2018, PMID 30299431).

Оговорка, которая делает вывод честнее: исследование не про женщин с уже установленным бесплодием и не про планирование ЭКО. Там АМГ работает и остаётся нужным.

Что тогда предсказывает шансы

Возраст. И цифры здесь спокойнее, чем принято думать.

В проспективном исследовании 782 европейских пар с ежедневными дневниками половой жизни доля не забеременевших за 12 циклов составила около 8% в 19–26 лет, 13–14% в 27–34 года и около 18% в 35–39 лет. Абсолютная стерильность — полная невозможность зачать без вспомогательных технологий — оценивалась примерно в 1% и с возрастом почти не менялась (Obstet Gynecol, 2004, PMID 14704244).

Рост «бесплодия» с возрастом объясняется здесь не тем, что зачатие становится невозможным, а тем, что оно наступает медленнее. В том же исследовании от 43 до 63% пар, не зачавших за первый год, зачинали в течение следующих двенадцати циклов.

Мужской возраст тоже участвует: доля пар, не зачавших за 12 циклов, росла примерно с 18 до 28% при увеличении возраста мужчины с 35 до 40 лет. То есть оценка шансов пары не сводится к анализам женщины в принципе.

Высокий АМГ и синдром поликистозных яичников

Повышенный результат читают в другую сторону. При синдроме поликистозных яичников в яичниках много мелких фолликулов, каждый вырабатывает АМГ, и суммарный уровень закономерно высок.

Российские клинические рекомендации по синдрому поликистозных яичников допускают использовать АМГ как один из диагностических критериев у взрослых женщин, но с существенными оговорками: повышенный уровень не является обязательным критерием, применять его как единственный не следует, а у подростков оценивать АМГ для этой цели не нужно вовсе. У женщины с нерегулярным циклом и признаками избытка андрогенов диагноз ставится и без него.

Высокий АМГ не означает «богатый запас здоровья» и не повышает шанс зачатия — при этом синдроме овуляция как раз нарушена.

Что искажает результат

Гормональная контрацепция. Те же российские рекомендации называют её среди факторов, влияющих на уровень, наряду с возрастом, индексом массы тела и хирургическими вмешательствами на яичниках. На фоне таблеток измеряемый АМГ занижен.

Курение. Снижает измеряемый уровень.

Метод и лаборатория. Разные производители наборов калибруют их по-своему, и абсолютные числа между платформами расходятся. Ключевое практическое следствие: динамику АМГ отслеживают в одной лаборатории на одном методе, иначе разница калибровки читается как изменение резерва.

Именно на этом чаще всего и спотыкается человек, у которого анализы сданы в трёх разных местах за четыре года. Ясность при загрузке бланков сохраняет лабораторию и единицы рядом с каждым результатом и показывает динамику так, что видно, где сменился метод, а где действительно изменился уровень.

С чем АМГ сдают вместе

В одиночку он почти не используется. Оценка резерва складывается из двух частей, и вторая — ультразвуковая.

Число антральных фолликулов. Их считают на УЗИ в раннюю фолликулярную фазу. Показатель отражает то же самое, что и АМГ, но другим способом, и они дополняют друг друга: заметное расхождение между ними — повод перепроверить оба, а не выбирать тот, который больше нравится.

ФСГ. Исторически первый маркёр резерва, сдаётся строго на 2–5-й день цикла. Именно поэтому лаборатории предлагают брать АМГ тем же забором на 3-й день, хотя сам он ко дню не привязан. Стоит помнить, что в том же исследовании 2017 года высокий ФСГ так же не предсказывал шансы естественного зачатия, как и низкий АМГ: 63% против 62% за 6 циклов.

Возраст. Формально не анализ, но по прогностической силе для естественного зачатия он сильнее обоих маркёров вместе взятых, и это единственная переменная, которую не нужно сдавать.

АМГ у мужчин

Анализ существует и для мужчин, хотя назначают его редко и по другим поводам.

В эмбриональном периоде АМГ вырабатывают клетки Сертоли в яичках, и он отвечает за обратное развитие мюллеровых протоков — зачатков женской половой системы. До полового созревания уровень высокий, в пубертате снижается и дальше держится примерно на одном месте: у мужчин старше 18 лет ориентировочный интервал 0,73–16,05 нг/мл.

Практических применений два: оценка преждевременного или задержанного полового развития и дифференциальная диагностика азооспермии, когда нужно понять, работает ли ткань яичка. В обычном обследовании мужской фертильности АМГ не используется — там первым и главным остаётся спермограмма.

Кому анализ действительно нужен

Список короче, чем кажется по рекламе лабораторий:

• Подготовка к программе ЭКО — выбор протокола и дозы стимуляции.
• Обследование при бесплодии, как часть оценки резерва вместе с числом антральных фолликулов на УЗИ.
• Подозрение на синдром поликистозных яичников — как вспомогательный признак.
• Оценка резерва перед лечением, которое может его повредить, например перед химиотерапией.
• Подозрение на преждевременное истощение яичников.

Здоровой женщине без жалоб, с регулярным циклом и без планов на ЭКО этот анализ не даёт информации, на которую можно опереться. Он даёт цифру и тревогу.

Заключение

АМГ — точный инструмент с узким назначением. Он отвечает на вопрос «сколько фолликулов осталось» и хорошо работает там, где этот ответ что-то меняет: в программах ЭКО. На вопрос «смогу ли я забеременеть сама» он не отвечает, и это показано прямым исследованием, а не мнением. Норма у него возрастная, а нижняя граница интервала с 26 лет почти нулевая, поэтому попадание в референс само по себе ни о чём не говорит. Если результат оказался низким, следующий разумный шаг — обсудить его с врачом в контексте возраста, цикла и планов, а не искать способ поднять цифру.

Если у вас накопились гормональные бланки за разные годы, загрузите их в Ясность — сервис соберёт АМГ, ФСГ и остальные показатели в одну динамику с учётом лаборатории и покажет, чего не хватает для полной картины.