Расшифровка спермограммы: нормы ВОЗ 2021 и российские отличия

Кратко

Спермограмма — основной анализ мужской фертильности, но читается он не так, как обычный бланк крови. Здесь нет «нормы», ниже которой начинается болезнь.

Российские клинические рекомендации говорят об этом прямым текстом: минимальные референсные величины не имеют клинического значения и не могут рассматриваться как граница между фертильными и бесплодными мужчинами. Это пятый процентиль в группе мужчин, чьи партнёрши забеременели в течение года, то есть каждый двадцатый заведомо фертильный мужчина оказывается ниже.

Второе, что стоит знать заранее: стандартов два. Значения ВОЗ 2021 года и российские 2023 года расходятся, а по морфологии — вчетверо. Прежде чем сравнивать своё число с нормой, найдите в бланке, на какой стандарт лаборатория ссылается.

Нормы: ВОЗ 2021 против российских

Российские клинические рекомендации по мужскому бесплодию приводят обе колонки рядом. Это редкая честность, и она объясняет, почему два бланка на один и тот же эякулят могут выглядеть по-разному.

Разница по морфологии — четырёхкратная. Мужчина с 2% нормальных форм по стандарту ВОЗ окажется ниже границы, а по российскому — выше неё вдвое. Это одна и та же сперма и два противоположных вывода.

Отдельная оговорка по морфологии: приведённые значения валидны только при окраске по Папаниколау и оценке по строгим критериям морфометрии. Другая методика — другие числа.

Почему «ниже нормы» не равно диагнозу

Референсное распределение построено на мужчинах, чьи партнёрши забеременели в течение 12 месяцев после прекращения контрацепции. Пятый процентиль означает: 5% этих доказанно фертильных мужчин имели значения ниже указанного.

Из этого прямо следует, что оказаться ниже границы можно, будучи фертильным. Российские рекомендации идут дальше и отмечают, что показатели заметно колеблются и между разными мужчинами, и у одного и того же человека, а также имеют региональные особенности.

Настолько, что авторы руководства ВОЗ шестого пересмотра отказались от терминов «нормозооспермия», «олигозооспермия», «астенозооспермия» и «тератозооспермия» — именно потому, что они создают иллюзию чёткой границы. Российские лаборатории эти слова в заключениях пока печатают, и человек читает диагноз там, где его нет.

Критический разбор шестого пересмотра добавляет ещё одну деталь: главной новацией руководства был отказ от жёстких порогов в пользу «пределов принятия решения», но самих этих пределов авторы так и не предложили — ни для базовых параметров, ни для расширенных (Life, 2021, PMID 34947899).

Что предсказывает вероятность зачатия лучше всего

Не морфология, вокруг которой больше всего тревоги, а общее число подвижных сперматозоидов.

Российские рекомендации приводят цифры. У мужчин с числом подвижных сперматозоидов меньше 1 млн и от 1 до 5 млн в эякуляте частота наступления беременности была ниже, чем у тех, у кого этот показатель превышал 5 млн: отношения шансов 0,371 (95% доверительный интервал 0,215–0,64) и 0,505 (0,307–0,832) соответственно. При значении выше 50 млн вероятность наступления беременности в течение пяти лет оказалась выше на 45%.

Про морфологию тот же документ говорит прямо: доля нормальных сперматозоидов в отдельно взятом случае не позволяет прогнозировать наступление беременности и рождение ребёнка. Это стоит перечитать дважды, потому что именно морфологию в бланке подчёркивают красным чаще всего. Исключения — редкие тяжёлые формы вроде стопроцентной глобулозооспермии или синдрома ацефалических сперматозоидов.

Для человека с бланком в руках это значит следующее: если общее число подвижных сперматозоидов приличное, отдельная строка «морфология 3%» сама по себе мало что решает.

Термины в заключении: что они значат сейчас

Слова из последней строки бланка пугают сильнее, чем сами числа, поэтому их стоит разобрать отдельно.

Олигозооспермия — сниженная концентрация. Астенозооспермия — сниженная подвижность. Тератозооспермия — сниженная доля нормальных форм. Олигоастенотератозооспермия — всё сразу.

Именно от этих четырёх терминов авторы шестого пересмотра руководства ВОЗ отказались. Причина в том, что они описывают попадание ниже условной границы, а границы этой, как показано выше, не существует. Российские лаборатории продолжают их печатать, и человек читает диагноз там, где стоит статистическое наблюдение.

Два термина сохранили смысл, потому что описывают не «ниже границы», а качественно другое состояние. Азооспермия — сперматозоидов в эякуляте нет вовсе; для подтверждения российские рекомендации требуют исследовать минимум два образца. Криптозооспермия — их находят только после центрифугирования осадка. Обе ситуации ведут к урологу-андрологу и к другому объёму обследования, включая гормоны и генетику.

Как подготовиться и почему это влияет на результат

Образец собирают путём мастурбации. Прерванный половой акт для сбора не годится: часть эякулята теряется, а остальное загрязняется влагалищным отделяемым.

Срок полового воздержания перед анализом указывает лаборатория, и его важно соблюсти — от него зависят и объём, и концентрация. Слишком короткий срок занижает объём, слишком длинный ухудшает подвижность, поэтому «побольше воздержаться, чтобы результат был получше» не работает. При повторной сдаче срок воздержания повторяют, иначе разница в подготовке читается как изменение показателей.

Отдельно стоит учитывать всё, что было за последние два-три месяца: высокая температура и перенесённое лихорадочное заболевание, тепловые воздействия, приём ряда препаратов. Цикл созревания сперматозоидов занимает примерно это время, поэтому анализ показывает не сегодняшний день, а прошедший квартал.

Есть и вещи, которые портят конкретный образец, ничего не говоря о сперматогенезе. Потеря части эякулята при сборе — самая частая: первая порция богаче всего сперматозоидами, и если она не попала в контейнер, концентрация окажется заниженной. Об этом лаборатории просят сообщать прямо, и это не формальность. Сюда же — использование посторонних смазок и презервативов, не предназначенных для сбора образца, а также задержка и охлаждение по дороге в лабораторию. Поэтому образец обычно собирают на месте, а не дома.

Когда пересдавать

Российские рекомендации формулируют это гибко: результатов одного исследования может оказаться достаточно, чтобы получить представление о сперматогенезе и рекомендовать дальнейшее обследование, но для более полного понимания репродуктивной функции может потребоваться анализ двух или трёх образцов. Для подтверждения азооспермии — минимум два образца.

Интервал обычно берут в два-три месяца, по длине цикла созревания. Пересдача через неделю после «плохого» результата покажет ту же волну сперматогенеза и мало что добавит.

Сравнивать имеет смысл результаты из одной лаборатории: методики подсчёта и оценки морфологии различаются, и смена места сдачи даёт разницу, которой не было в организме. Ясность распознаёт бланки разных лабораторий и хранит дату, лабораторию и единицы рядом с каждым показателем, поэтому в динамике видно, где сменилась методика, а где действительно изменился уровень.

МАР-тест: что он показывает

Смешанная антиглобулиновая реакция выявляет на поверхности сперматозоидов иммуноглобулины классов A и G — антиспермальные антитела.

История с порогами здесь поучительная. Значения выше 50% у мужчин с жалобами на бесплодие встречаются чаще, чем у фертильных: в 2,6–6% случаев против 0,9%. Но предложенный ранее порог в 50% не позволил прогнозировать вероятность наступления естественной беременности, и авторы руководства ВОЗ сообщили об отсутствии данных для установления референсных значений МАР-теста, отнеся его к расширенным методам исследования.

Разница видна лишь на краю шкалы: у мужчин с результатом 100% вероятность естественного зачатия составила 4,5% против 30,0% у тех, чьё значение было в диапазоне от 50 до 99%.

И ещё одна важная деталь: наличие антиспермальных антител не влияет на частоту наступления беременности при лечении методами ЭКО или ИКСИ.

Фрагментация ДНК: кому она нужна

Тест оценивает разрывы в ДНК сперматозоидов, которые возникают из-за апоптоза, нарушения созревания хроматина и окислительного стресса. Российские рекомендации относят его к расширенным методам исследования эякулята.

Международное руководство для клиницистов формулирует позицию однозначно: рутинная оценка фрагментации ДНК в клинической практике не рекомендована (World J Mens Health, 2020, PMID 32777871).

Показания существуют, и они узкие: необъяснимое бесплодие, повторные неудачи вспомогательных репродуктивных технологий, привычный выкидыш у партнёрши. Во всех трёх случаях тест назначают после того, как обычная спермограмма уже сделана и повторена. За пределами этих ситуаций тест добавляет строку в счёт и тревогу в голову.

Что делать с плохим результатом

Порядок действий не меняется от того, насколько страшно выглядит бланк.

Сначала проверьте условия: соблюдён ли срок воздержания, не было ли лихорадки и тепловых воздействий за прошедшие два-три месяца, каким способом собран образец. Затем посмотрите, на какой стандарт ссылается лаборатория и какое у вас общее число подвижных сперматозоидов, а не только морфология.

Дальше — к урологу-андрологу, с бланком и с готовностью пересдать через два-три месяца. Идти стоит именно к профильному специалисту: терапевт и гинеколог партнёрши интерпретировать эякулят не обязаны, а лаборатория заключение не пишет. Гормоны крови (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин) добавляют вторым слоем, когда отклонения подтвердились; подробнее об этом — в разборе мужского бесплодия.

И спокойная калибровка на прощание: бесплодием состояние называют после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции, а обследование можно начать и раньше, если к тому есть основания по анамнезу.

Заключение

Спермограмма даёт много чисел и ни одного порога, за которым начинается диагноз. Референсные значения — это пятый процентиль у фертильных мужчин, а не граница фертильности, и российские рекомендации говорят об этом прямо. Стандартов два, они расходятся, и по морфологии разница четырёхкратная. Сильнее всего с шансом зачатия связано общее число подвижных сперматозоидов, а не доля нормальных форм. Один анализ выводов не даёт: параметры колеблются, и при отклонениях делают повтор через два-три месяца.

Если у вас на руках уже несколько спермограмм из разных мест, загрузите их в Ясность — сервис соберёт показатели в одну динамику с датами и лабораториями, чтобы было видно, что изменилось на самом деле.