Препараты при менопаузе: гормоны, негормональные и что честно

Кратко

При менопаузе назначают три группы средств. Гормональная терапия — самая эффективная, её рассматривают у женщин моложе 60 лет при длительности постменопаузы менее 10 лет, и оптимально начинать в перименопаузе или ранней постменопаузе. Негормональные рецептурные — антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН (наивысший уровень убедительности в российских рекомендациях) и новый класс блокаторов нейрокининовых рецепторов. Растительные средства — с небольшим и спорным эффектом.

Перед стартом гормональной терапии обследование обязательно, и оно конкретное: УЗИ малого таза, маммография с 40 лет или УЗИ молочных желёз до 40, ПАП-тест, давление, общий анализ крови, глюкоза и липиды.

Два мифа стоит снять сразу. Первый: отягощённый семейный анамнез по раку груди не является противопоказанием — так прямо написано в российских рекомендациях. Второй: гормоны не «омолаживают» и не назначаются для профилактики старения, у терапии есть конкретные показания и конечные цели.

Гормональная терапия: окно возможностей

После публикации результатов крупного американского исследования в начале двухтысячных гормональную терапию массово отменили, а её репутация обрушилась. Позже выяснилось, что выводы перенесли на другую группу женщин: средний возраст участниц был заметно выше того, в котором терапию обычно начинают, и многие стартовали через десять и более лет после менопаузы.

Так появилась концепция окна возможностей, и российские рекомендации формулируют её в конкретных цифрах:

• начало системной терапии рассматривают у женщин моложе 60 лет и при длительности постменопаузы менее 10 лет;
• оптимальное время старта — перименопауза и ранняя постменопауза;
• используется минимальная эффективная доза под цели лечения;
• схема подбирается индивидуально: по возрасту, стадии, сопутствующим состояниям и предпочтениям женщины;
• дозу периодически корректируют по мере изменения стадии.

Отдельно оговорено, что для локальных форм с эстриолом при сухости и дискомфорте возрастных ограничений нет. Это важный практический момент: женщина 70 лет, которой системная терапия уже не показана, может получать локальную.

Обследование перед стартом

Здесь российские рекомендации дают самый конкретный список из всех, что попадаются по теме.

Про плотность молочных желёз есть отдельная деталь: высокая плотность (типы C или D по классификации ACR) сама по себе относится к факторам повышенного риска и способна снижать чувствительность маммографии — в рекомендациях приводится цифра до 48%. Поэтому при высокой плотности добавляют УЗИ, а при находках категории BI-RADS, отличной от первой и второй, направляют к онкологу-маммологу решать вопрос о допустимости терапии.

Разбирать этот набор по бумажным бланкам неудобно: часть результатов приходит из поликлиники, часть из частной лаборатории, что-то было год назад. Ясность собирает такие анализы в одну картину — распознаёт бланки Инвитро, Гемотеста, KDL и других, ведёт историю по каждому показателю и показывает, что уже закрыто, а чего не хватает.

Противопоказания: где абсолютное, а где относительное

Разница принципиальная. Абсолютные означают «нельзя», относительные — «взвесить и, возможно, изменить форму препарата».

Абсолютные по российским рекомендациям: кровотечение из половых путей неясного происхождения, рак молочной железы (в том числе подозреваемый или перенесённый), эстрогензависимые злокачественные опухоли, острые и хронические заболевания печени до нормализации показателей, тромбозы и тромбоэмболии сейчас или в прошлом, генетические тромбофилии высокого риска, антифосфолипидный синдром, миома с определённым расположением узла, полип эндометрия, аллергия на компоненты, кожная порфирия.

Относительные: длительность постменопаузы более 10 лет к моменту старта, курение, индекс массы тела 30 и выше, семейная история венозных тромбоэмболий, повышенный риск рака молочной железы, осложнённый акушерский анамнез, мигрень, неконтролируемое повышение давления, коллагенозы, эпилепсия, миома матки, эндометриоз.

Два момента понимают неправильно чаще всего:

• семейная история рака груди — не противопоказание. Рекомендации прямо это указывают, требуя оценить другие факторы риска. При носительстве мутаций BRCA без перенесённого рака — консультация онколога и отдельный порядок наблюдения.
• миома и эндометриоз не закрывают дорогу к терапии. При небольшой миоме определённого расположения терапия возможна с контролем УЗИ не реже раза в полгода; при росте узлов её отменяют. При эндометриозе в анамнезе выбирают комбинированную схему.

Форма препарата решает многое

Один и тот же гормон работает по-разному в зависимости от того, как попадает в кровь.

Таблетки проходят через печень, и это влияет на выработку факторов свёртывания. Гель и пластырь всасываются через кожу, минуя печёночный этап, поэтому накожный путь по данным крупных наблюдательных исследований связан с меньшим риском венозных тромбозов. При лишнем весе, курении, мигрени и других факторах риска поэтому чаще выбирают накожные формы.

Второй параметр — состав. Женщине с сохранённой маткой эстроген отдельно не назначают: без гестагенного компонента слизистая матки разрастается без противовеса, и это повышает риск гиперплазии. После удаления матки такой необходимости нет.

Третий — режим. В перименопаузе, пока собственные яичники ещё работают, используются циклические схемы с менструальноподобной реакцией, в постменопаузе — непрерывные. Именно поэтому нельзя «взять ту же схему, что у подруги»: она подбирается по стадии.

Если гормоны не подходят

Российские рекомендации предлагают несколько вариантов, и они различаются по силе доказательств.

Антидепрессанты СИОЗС и СИОЗСН — наивысший уровень убедительности для женщин с противопоказаниями к гормонам, в том числе перенёсших гормонозависимые опухоли, и для тех, кто не хочет гормональную терапию. Снижают приливы, улучшают сон и психоэмоциональное состояние. Зарегистрированного показания «климактерический синдром» в России у них нет — назначение идёт вне инструкции. Курс обычно 3–6 месяцев, начинают с малых доз и отменяют постепенно, не быстрее двух недель.

Отдельная деталь для женщин после рака груди: при приёме тамоксифена рекомендации советуют венлафаксин, эсциталопрам или циталопрам и предостерегают от пароксетина, флуоксетина и сертралина, потому что те влияют на переработку тамоксифена. С ингибиторами ароматазы таких ограничений нет.

Блокаторы нейрокининовых рецепторов — новый класс, действующий на терморегуляцию напрямую. В исследованиях третьей фазы снижали частоту приливов примерно на 2,5–3,2 приступа в сутки относительно плацебо.

Экстракт цимицифуги — российские рекомендации допускают при приливах лёгкой и средней тяжести, отмечая, что он не является фитоэстрогеном и действует через другие рецепторы, и что эффект слабее, чем у гормональной терапии. Кокрейновский обзор при этом значимой разницы с плацебо не нашёл — расхождение реальное, и подробнее оно разобрано в статье про приливы.

Локальные средства при сухости и дискомфорте: гормональные формы с эстриолом (без возрастных ограничений) и негормональные увлажнители с лубрикантами.

Локальная терапия: отдельная история

Её путают с системной, а это разные вещи по действию и по правилам назначения.

Локальные формы с эстриолом применяются при сухости, дискомфорте при близости и урогенитальных жалобах. Российские рекомендации дают им наивысший уровень убедительности и снимают два распространённых страха: возрастных ограничений нет (назначают и после 60, и после 70), а длительные наблюдения от 7 до 18 лет не показали влияния на эндометрий, поэтому добавлять гестаген не нужно.

Схема из рекомендаций: сначала ежедневно 2–4 недели, затем дважды в неделю длительно. Терапия долговременная, потому что после отмены симптомы возвращаются через 1–3 месяца. Перерывы и возобновление ничем не ограничены.

Важный практический момент: системная терапия не всегда закрывает урогенитальные симптомы — дозы для них может не хватать, и тогда локальную добавляют вдобавок к системной. Отдельный плюс — локальные эстрогены снижают частоту повторяющихся инфекций мочевых путей, которые в постменопаузе годами лечат одними антибиотиками.

Как наблюдают на терапии

Первый контроль обычно через несколько месяцев после старта: оценивают, ушли ли симптомы, как переносится препарат, нет ли нежелательных кровотечений. Дальше наблюдение регулярное, с повторением обследования молочных желёз и УЗИ по срокам, которые определяет врач.

Отдельно про миому: если терапию назначили при небольших узлах, рекомендации требуют контроля ультразвуком не реже раза в полгода, а при росте узлов или изменении их структуры терапию отменяют.

И про кровотечения на фоне терапии: в первые месяцы на некоторых схемах возможны мажущие выделения, но любое неожиданное или продолжающееся кровотечение — повод обратиться к врачу, а не ждать, пока «организм привыкнет».

Чего эти препараты не делают

Три ожидания не оправдываются, и лучше знать об этом заранее.

Не назначаются для профилактики старения. У терапии конкретные показания — вазомоторные симптомы, дискомфорт, профилактика потери костной массы в определённых ситуациях. «Продлить молодость» в этот список не входит, и такие обещания в рекламе клиник к рекомендациям отношения не имеют.

Не заменяют образ жизни. Российские рекомендации отдельным пунктом называют регулярную физическую активность — минимум 150 минут в неделю и порядка десяти тысяч шагов в сутки. На вес, кости и сосуды это влияет независимо от таблеток.

Не подбираются по анализу гормонов. Дозу титруют по симптомам и переносимости, а не по цифре эстрадиола в бланке. Регулярно пересдавать гормоны «чтобы проверить, хватает ли дозы» не нужно.

Сколько длится терапия

Вопрос, который задают почти сразу, и однозначного срока на него нет.

Раньше существовало правило «не дольше пяти лет», сейчас от него отошли: длительность определяется целями лечения, сохранением симптомов, переносимостью и изменением факторов риска со временем. Российские рекомендации формулируют это через периодическую коррекцию: дозу пересматривают по мере смены стадии, возраста и переносимости.

Практически это значит, что раз в год вопрос о продолжении обсуждается заново, а не решается один раз навсегда. При отмене иногда возвращаются приливы — тогда снижают дозу постепенно, а не бросают резко.

Локальные формы применяют долго и без ограничений по сроку, потому что симптомы возвращаются через 1–3 месяца после прекращения.

Заключение

Выбор при менопаузе шире, чем кажется по аптечной полке: от гормональной терапии с конкретным окном применения до рецептурных негормональных средств и локальных форм без возрастных ограничений. Ключевое решение принимается не по возрасту в паспорте, а по стадии, сроку от менопаузы и результатам обследования — и это обследование стоит пройти до разговора о препаратах, а не после.

Если анализы уже сдавались в разное время и в разных местах, загрузите их в Ясность: увидите, что из обязательного списка уже закрыто, а что стоит досдать перед визитом к врачу.