СПКЯ: что это, критерии диагноза и когда это не поликистоз

Кратко

СПКЯ — синдром поликистозных яичников — это сочетание трёх возможных признаков: нерегулярного цикла, избытка мужских гормонов и особой структуры яичников на УЗИ. Для диагноза у взрослой женщины нужны любые два признака из трёх, и только после того, как исключены другие причины: щитовидная железа, пролактин, надпочечники. Поэтому ни одно заключение УЗИ само по себе, ни один «плохой» гормон в бланке диагнозом не являются — и кист, вопреки названию, при этом синдроме нет.

Распространённость — 8–13% женщин репродуктивного возраста, это самое частое эндокринное нарушение в этой группе. Название сбивает с толку: то, что видно на экране, — множество мелких незрелых фолликулов размером 2–9 мм, а не кисты. У молодых женщин такая картина встречается часто и сама по себе патологией не считается, поэтому у подростков в первые восемь лет после первой менструации ультразвуковой критерий по российским рекомендациям не применяют вовсе.

СПКЯ касается не только беременности. Российские клинические рекомендации 2025 года и международное руководство 2023 года одинаково настойчиво говорят о метаболической стороне — нарушениях углеводного обмена, весе, сердечно-сосудистом риске — и о психологической нагрузке, которую этот диагноз несёт.

Что видно на УЗИ и почему это не кисты

Каждый месяц в яичнике начинают расти несколько фолликулов — пузырьков с жидкостью, внутри каждого созревает яйцеклетка. В норме один из них становится доминантным, дорастает до 18–20 мм и лопается: это овуляция. Остальные рассасываются.

При СПКЯ этот отбор ломается. Фолликулы начинают расти, но ни один не выходит в лидеры — они замирают на размере 2–9 мм и остаются в яичнике. Именно их множество врач и видит на экране: по периферии яичника, как ожерелье. Удалять или «прокалывать» там нечего: это остановившиеся в развитии зачатки, а не полости с содержимым.

По российским рекомендациям ультразвуковым признаком считается 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм хотя бы в одном яичнике при использовании современного трансвагинального датчика с частотой выше 8 МГц, и (или) объём любого яичника больше 10 см³ — при условии, что в нём нет жёлтого тела, кист и доминантного фолликула. Если они есть, исследование повторяют после следующей менструации: жёлтое тело само по себе увеличивает объём и делает измерение бессмысленным.

Качество аппарата и опыт врача поэтому напрямую влияют на заключение. На старом оборудовании или при осмотре через живот единственный критерий — объём, потому что сосчитать мелкие фолликулы там просто невозможно.

Три критерия и четыре фенотипа

Диагностическая рамка не менялась с 2003 года — это роттердамские критерии, принятые европейским и американским обществами репродукции. Их сохранили и российские рекомендации 2025 года, и международное руководство 2023 года.

Признаков три:

1. Нерегулярный цикл или отсутствие овуляции. По российским рекомендациям это цикл длиннее 35 дней, или меньше 8 менструаций в год, или цикл короче 21 дня.
2. Избыток мужских гормонов — либо по внешним проявлениям (избыточный рост волос по мужскому типу, стойкие акне, выпадение волос по мужскому типу), либо по анализам крови.
3. Поликистозная структура яичников по УЗИ.

Любые два из трёх дают диагноз. Из этого получаются четыре разных варианта — фенотипы, которые сильно отличаются друг от друга по тяжести.

Эта таблица объясняет частое недоумение: «у подруги СПКЯ, и у меня СПКЯ, но у неё лишний вес и волосы на лице, а у меня регулярный цикл». Это разные фенотипы одного диагноза, и тактика у них отличается.

С чем обычно приходят

Российские рекомендации перечисляют типичный набор жалоб: задержки менструации, проявления избытка андрогенов (акне, избыточный рост волос на лице и теле, выпадение волос на голове), бесплодие, избыточная масса тела или набор веса. Обычно приходят с одной из них, а остальные всплывают уже в разговоре.

Отдельно рекомендации просят врача спросить про семью — есть ли у родственниц первой линии СПКЯ либо его проявления без установленного диагноза: нерегулярный цикл, отсутствие менструаций, бесплодие. Наследственная составляющая у синдрома выражена, так что похожая история у мамы или сестры входит в картину наравне с вашими анализами.

Второй блок вопросов — сопутствующие состояния, которые связаны с СПКЯ и повышают ставки: обильные или аномальные маточные кровотечения, ранее выявленная гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, повышенное давление и остановки дыхания во сне. Последнее упоминают редко, а зря: апноэ сна при СПКЯ встречается чаще и само по себе ухудшает чувствительность к инсулину.

Гирсутное число: как измеряют избыток андрогенов снаружи

Клинический избыток андрогенов — это не «мне кажется, у меня много волос», а измеряемая величина. Используется модифицированная шкала Ферримана-Галлвея: врач оценивает рост волос в девяти зонах тела, каждая от 0 до 4 баллов, и получает гирсутное число.

Пороги в российских рекомендациях приведены с оговоркой про происхождение: как правило, о избыточном росте волос говорят при сумме больше 4–6 баллов, у части женщин европеоидной и негроидной рас значимым считается больше 8, а у женщин Юго-Восточной Азии — больше 3. Более выраженный рост волос характерен для женщин Ближнего Востока, Латинской Америки и Средиземноморья. У подростков эта шкала не применяется — она для детей не адаптирована.

Отсюда ответ на частый вопрос «почему у меня волос много, а тестостерон нормальный». Рекомендации формулируют это прямо: степень выраженности не всегда соответствует уровню андрогенов в крови. Выраженный рост волос бывает при незначительном повышении, а заметное повышение — без внешних проявлений. Причина в разной индивидуальной чувствительности кожи и волосяных фолликулов к андрогенам. При классическом фенотипе избыточный рост волос встречается почти у трёх четвертей женщин.

СПКЯ — диагноз исключения: что проверяют до него

Сначала исключают другое, потом ставят СПКЯ. Признаки, которые кажутся очевидными — нерегулярный цикл, волосы, акне, — дают и другие состояния, и лечатся они принципиально иначе.

• Щитовидная железа. Сниженная функция щитовидки сама по себе даёт сбои цикла. Проверяется ТТГ, при отклонении — свободный Т4. Подробнее — в разборе, что означает повышенный ТТГ.
• Пролактин. Его повышение блокирует овуляцию. Российские рекомендации прямо требуют как минимум двукратного определения: разовое повышение чаще всего связано со стрессом или неправильной подготовкой к анализу, а не с болезнью. Что с этим делать — в статье про повышенный пролактин.
• Неклассическая врождённая дисфункция коры надпочечников. Внешне почти неотличима от СПКЯ. Ищут по 17-ОН-прогестерону. В проспективном исследовании 800 женщин с избытком андрогенов в Москве её нашли у 0,9% — редко, но пропускать нельзя, потому что подход к лечению другой.
• Синдром Кушинга — редко, ищут при характерном сочетании признаков.
• Гормонально активные опухоли яичников или надпочечников — очень редко, но это самый опасный сценарий.

Красные флаги: когда это точно не СПКЯ

СПКЯ разворачивается медленно, годами, обычно с подросткового возраста. Быстрое развитие означает, что искать надо другое, и искать сейчас:

• огрубение голоса, увеличение клитора, залысины на висках — то есть выраженная маскулинизация;
• резкий рост мужских гормонов в анализах, особенно кратно выше верхней границы;
• симптомы, появившиеся внезапно и нарастающие за месяцы, а не за годы;
• исчезновение менструаций на фоне снижения веса или тяжёлых нагрузок — это чаще функциональная гипоталамическая аменорея, состояние с противоположным механизмом, и восстанавливать цикл там надо иначе. Об этой развилке — в разборе почему нет месячных.

Обратная сторона: диагноз, поставленный лишний раз

У обследования есть цена, и о ней говорят реже, чем о пропущенном диагнозе.

Поликистозная структура яичников встречается и у здоровых женщин, особенно молодых, — поэтому УЗИ, сделанное «на всякий случай» без жалоб, регулярно приносит находку, которая ничего не значит. Дальше запускается цепочка: заключение с пугающим словом, поиск в интернете, гормональная панель на десяток показателей, случайное пограничное значение в ней — и ещё круг анализов. Ни один шаг в этой цепочке по отдельности не выглядит лишним, а вместе они дают месяцы тревоги на пустом месте.

Второй сценарий — диагноз, поставленный по одному критерию. Он влечёт не только лишние обследования: женщина годами считает себя «сломанной», ждёт проблем с беременностью, которых у неё может не быть, и живёт с чувством хронической болезни. Требование двух критериев из трёх и исключения других причин защищает как раз от этого.

Обследоваться стоит при жалобах — сбоях цикла, проявлениях избытка андрогенов, трудностях с зачатием. Скрининговое УЗИ яичников без жалоб пользы не приносит, зато приносит находки. И если диагноз уже прозвучал, разумно спросить прямо: какие два критерия у меня выполнены и что было исключено.

Что меняется у подростков

Здесь чаще всего ставят лишние диагнозы. В первые годы после первой менструации нерегулярный цикл и множество фолликулов в яичниках — это норма созревания, а не болезнь. Поэтому:

• ультразвуковой критерий у подростков не используют вовсе в течение 8 лет после первой менструации;
• анализ на антимюллеров гормон подросткам для диагностики тоже не назначают;
• диагноз ставят по сочетанию избытка андрогенов и стойкого нарушения цикла;
• нормой считается разное в разные годы: на первом году после менархе тревожит цикл длиннее 90 дней, через 1–3 года — короче 21 или длиннее 45 дней, через три года и дальше — короче 21 или длиннее 35 дней.

Если девочка-подросток под критерии не подходит, но признаки есть, российские рекомендации предлагают формулировку «повышенный риск» и повторную оценку через год — вместо того чтобы вешать диагноз на всю жизнь.

Чем российские рекомендации отличаются от международных

Здесь стоит быть точным, потому что расхождения реальные и вы можете столкнуться с ними на приёме.

Общее: критерии, фенотипы, требование исключить другие причины, акцент на метаболических рисках. В этом российский документ 2025 года (ID 910_1) и международное руководство 2023 года совпадают.

Различия — в лечении. Для стимуляции овуляции международное руководство ставит первой линией летрозол. В России первой линией остаётся кломифен, а летрозол применяется вне зарегистрированных показаний — при этом сами российские рекомендации прямо признают, что он примерно в полтора раза эффективнее. Инозитол в российском документе присутствует как альтернатива метформину при нерегулярном цикле и метаболическом синдроме, хотя рядом стоит оговорка про ограниченный клинический эффект и неопределённую дозу; международный систематический обзор оценивает доказательства по нему как неубедительные.

И ещё одна деталь, о которой стоит знать заранее: в российских рекомендациях прямым текстом написано, что комбинированные контрацептивы, метформин и летрозол при СПКЯ применяются вне инструкции. Это не самодеятельность врача, а зафиксированная в документе практика — эффективность подтверждена исследованиями, но в инструкции к препаратам такого показания нет.

Что делать с диагнозом дальше

Порядок действий обычно такой: подтвердить, что это действительно СПКЯ (два критерия из трёх плюс исключение других причин), определить свой фенотип, оценить метаболическую часть и договориться о наблюдении.

Метаболическая оценка нужна независимо от веса. Российские рекомендации рекомендуют проверять углеводный обмен всем женщинам с СПКЯ — вне зависимости от индекса массы тела и других факторов риска — и повторять раз в 1–3 года. Оптимальным методом там назван двухчасовой тест с 75 г глюкозы, он информативнее, чем глюкоза натощак и гликированный гемоглобин. Раз в год при избыточном весе или отклонениях смотрят липидный профиль.

Именно из-за этой регулярности СПКЯ неудобно вести по бумажным бланкам: анализы копятся годами, сдаются в разных лабораториях, и увидеть тренд по стопке PDF невозможно. Ясность собирает такие результаты в одну историю: распознаёт бланки Инвитро, Гемотеста, KDL и других лабораторий, ведёт динамику каждого показателя и показывает, что изменилось между сдачами.

Дальше — три практических разбора: какие анализы сдавать при подозрении на СПКЯ и на какой день цикла, что из лечения действительно работает и что делать при планировании беременности.

Заключение

СПКЯ — распространённое хроническое состояние, а не приговор и не «кисты, которые надо убрать». Диагноз собирается из двух критериев из трёх и ставится только после исключения щитовидной железы, пролактина и надпочечников. Один снимок УЗИ или одна цифра в бланке диагнозом не являются — и это главное, что стоит унести из статьи, если вы пришли сюда после фразы врача про поликистозные яичники.

Если у вас уже накопились анализы за разные годы и непонятно, что в них меняется, загрузите их в Ясность — получите разбор по системам, динамику каждого показателя и понятный список того, что стоит досдать.