Узлы щитовидной железы: насколько опасно и когда нужна пункция

Кратко

Узлы в щитовидной железе находят примерно у 25% людей при ультразвуковом исследовании, и подавляющее большинство из них доброкачественные. Само по себе наличие узла болезнью не является.

Тактику определяют две вещи: как узел выглядит на УЗИ и какого он размера. Российские рекомендации используют для этого шкалу EU-TIRADS с пятью категориями, у каждой свой порог для пункции. Категория 2 пункции не требует вовсе.

Отдельное правило, которое противоречит распространённой привычке: УЗИ щитовидной железы не рекомендуется как скрининговый тест. Массовое обследование здоровых людей приводит не к спасённым жизням, а к гипердиагностике.

Насколько часто встречаются узлы

Распространённость узлов при ультразвуковом исследовании в общей популяции приближается к 25%, и она заметно зависит от возраста, пола и факторов риска (Nat Rev Endocrinol, 2024, PMID 39152228). С возрастом узлы находят чаще, у женщин чаще, чем у мужчин.

В России к этому добавляется йодный дефицит. По оценке российских клинических рекомендаций, территорий, свободных от него, в стране нет вовсе, среднее потребление йода составляет 40–80 мкг в сутки при норме 150 мкг для взрослого, а распространённость диффузного эндемического зоба в разных регионах колеблется от 5,2 до 70% и в среднем составляет около 31%.

То есть узел щитовидной железы относится к массовым находкам. Задача обследования не в том, чтобы найти как можно больше узлов, а в том, чтобы отобрать те немногие, которые требуют действий.

Что вообще такое узел

Слово «узел» звучит тревожнее, чем стоит. Это собирательное понятие: им называют любое очаговое образование в ткани железы, которое отличается от окружающей ткани по плотности и потому видно на экране. Внутри могут быть скопление коллоида, киста с жидкостью, разросшийся участок ткани, доброкачественная опухоль и, реже всего, злокачественная.

Клинически значимыми считают образования от сантиметра и больше либо прощупываемые руками. Более мелкие находки, как правило, не имеют клинического значения и активного диагностического поиска не требуют — именно поэтому современный аппарат с высоким разрешением находит их у стольких людей.

Когда узлов два и более, говорят о многоузловом зобе. Число узлов само по себе риск не повышает: вероятность обнаружить рак примерно одинакова при одиночном узле и при многоузловом зобе, а решают характеристики каждого конкретного образования.

Отдельно оценивают объём железы целиком. У взрослых зоб диагностируют, когда объём по данным ультразвука превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.

Почему УЗИ не делают «на всякий случай»

Российские рекомендации формулируют это одной строкой: ультразвуковое исследование щитовидной железы не рекомендуется как скрининговый тест.

Основание известно и хорошо изучено. В Южной Корее после массового внедрения ультразвукового скрининга заболеваемость раком щитовидной железы выросла примерно в пятнадцать раз в период с 1993 по 2011 год, при этом смертность от него осталась стабильной (N Engl J Med, 2014, PMID 25372084). Большинство выявленного составили папиллярные микрокарциномы — опухоли, которые в подавляющем большинстве случаев не проявили бы себя за всю жизнь человека.

Это и есть определение гипердиагностики: находят настоящую опухоль, но такую, которая не сократила бы жизнь. Человек при этом получает операцию, иногда удаление всей железы, пожизненную заместительную терапию и риски вмешательства. Европейские рекомендации по ведению узлов приходят к тому же выводу: скрининг бессимптомных людей без факторов риска запускает каскад избыточных биопсий и операций (Eur Thyroid J, 2023, PMID 37358008).

УЗИ уместно, когда есть повод: прощупываемое образование, увеличение железы, жалобы на давление в шее, изменённая функция железы по анализам, облучение головы и шеи в анамнезе или рак щитовидной железы у близких родственников.

Шкала EU-TIRADS: что означает категория в заключении

Российские рекомендации предписывают описывать узлы по системе EU-TIRADS, и у этой рекомендации в документе высший уровень убедительности с первым уровнем достоверности доказательств. Категория присваивается по внешнему виду узла: составу, эхогенности, форме, контурам, включениям.

Отдельно оговорено: при узлах категории 5 размером меньше 10 мм возможна как пункция, так и активное наблюдение. И общее правило — пункция узлов размером 1 см и меньше не рекомендуется, если картина на УЗИ не подозрительна и нет высокого риска агрессивных форм рака по анамнезу. У детей подход строже: там из-за нехватки статистики по риску пунктируют все узлы больше 1 см.

Из таблицы видно, зачем вообще нужна категория. Без неё разговор сводится к «нашли узел, надо пунктировать». С ней узел на 12 мм в категории 3 наблюдают, а такой же узел в категории 5 пунктируют.

Что даёт стратификация на практике

Ретроспективное исследование 1044 узлов показало, что при следовании критериям шкалы пункции подлежали бы только 314 узлов, то есть около 30% от всех фактически выполненных. Отрицательная прогностическая ценность системы составила 97,6% (95% доверительный интервал 96,5–98,5), чувствительность — 75% (95% доверительный интервал 63–84,7) (Eur J Radiol, 2022, PMID 35299112).

Эти два числа стоит читать вместе. Высокая отрицательная прогностическая ценность означает, что «спокойная» категория почти всегда действительно спокойна. Чувствительность 75% означает, что система не идеальна и часть злокачественных узлов не попадает в высокие категории. Поэтому шкала сокращает количество лишних вмешательств, но не отменяет наблюдения и не заменяет клиническую оценку.

Категории Бетесда: что написано в результате пункции

Цитологическое заключение после пункции описывают шестью стандартными категориями международной классификации Бетесда. Российские рекомендации приводят тактику по каждой.

Важная деталь по второй категории: даже при доброкачественном цитологическом заключении остаточный онкологический риск у взрослых оценивают в среднем в 4% с разбросом от 2 до 7%, а у детей — в 6% с разбросом до 27%. Именно поэтому «доброкачественно» означает наблюдение, а не выписку без возврата.

И отдельное предупреждение документа: заключения, содержащие только описание, или формулировки без конкретного цитологического диагноза вроде «атипичных клеток не обнаружено» и «данных за рак нет», считаются неинформативными. В такой ситуации рекомендуется показать готовые препараты другому морфологу или повторить пункцию в специализированном учреждении.

Наблюдение: что происходит дальше

Самый частый сценарий после находки — не операция и не пункция, а наблюдение. Оно устроено проще, чем кажется.

Функцию железы проверяют анализом: ТТГ, при отклонении добавляют свободный Т4. Большинство узлов гормонально неактивны, и функция остаётся нормальной.

Повторное УЗИ делают через интервал, который определяют категория и клиническая ситуация, и сравнивают не на глаз, а по размерам в трёх измерениях. Поводом пересмотреть тактику служит рост: ориентир из рекомендаций — увеличение объёма более чем на 50% либо более чем на 20% по двум из трёх размеров, а также появление подозрительных ультразвуковых признаков.

Из этого следует практическое требование к протоколу. В нём должны быть все три размера каждого значимого узла и присвоенная категория EU-TIRADS. Заключение вида «узловое образование правой доли» без цифр и категории следующему врачу ничего не даёт, а вам не позволяет понять, растёт узел или нет.

Хранить эти данные стоит так, чтобы их можно было сравнить. Протоколы из разных клиник, написанные в разных форматах, — самая частая причина, по которой динамику восстановить невозможно и обследование начинается заново.

Йод: почему добавки не решение

Узловой зоб в России в значительной степени вырастает из йодного дефицита, и логичной кажется мысль принимать йод самостоятельно. На практике это одно из немногих мест, где самолечение способно навредить быстро.

Норма потребления для взрослого — 150 мкг в сутки, для беременных и кормящих — 250 мкг. Фактическое среднее потребление в стране оценивают в 40–80 мкг, то есть примерно втрое ниже.

Проблема в том, что узел, работающий автономно, на резкое поступление йода отвечает выбросом гормонов: развивается йод-индуцированный тиреотоксикоз. Тот же риск создаёт любой источник большого количества йода, включая некоторые рентгеноконтрастные вещества и препарат амиодарон. При уже существующем аутоиммунном процессе избыток йода способен его обострить.

Отсюда и разделение ролей. Профилактика на уровне населения устроена через йодированную соль в физиологических дозах — это безопасный путь и он же основной. Препараты йода в лечебных дозах назначает врач, оценив функцию железы и характер узлов, а не сам человек по результатам поиска в интернете.

Красные флаги

Часть признаков требует внимания независимо от размера узла и категории: быстрый рост узла, охриплость голоса, затруднение глотания или дыхания, узел в сочетании с увеличенными шейными лимфоузлами, плотное несмещаемое образование. Отдельно учитывают облучение головы и шеи в анамнезе и рак щитовидной железы у близких родственников.

Функцию железы при обнаружении узла проверяют всегда: если ТТГ подавлен, речь может идти об автономно работающем узле, и тогда добавляют сцинтиграфию. Такой узел ведут иначе — подробности в статье про гипертиреоз и тиреотоксикоз.

Отслеживать узлы по стопке бумажных протоколов неудобно: размеры записаны в трёх измерениях, УЗИ делали в разных местах, а сравнивать надо именно динамику. Ясность распознаёт бланки и заключения из разных лабораторий и клиник, собирает их в одну историю и показывает, что изменилось между исследованиями.

Заключение

Узел в щитовидной железе — распространённая находка, а не диагноз. Всё решают категория по EU-TIRADS и размер: при спокойной картине и размере до сантиметра пункция не нужна, при подозрительной — пороги ниже. Профилактическое УЗИ здоровому человеку делать не стоит: корейский опыт показал, что массовый скрининг приводит к пятнадцатикратному росту выявляемости без единого выигранного года жизни. Если пункцию сделали, в заключении должна стоять конкретная категория Бетесда, а не общие слова.

Если у вас накопились протоколы УЗИ и анализы щитовидной железы за разные годы, загрузите их в Ясность — получите динамику по каждому показателю и понятный список того, что стоит досдать.